Теоретические и математические основы пластики местными тканями. Местная пластика встречными треугольными лоскутами

ПЛАН
1. История развития восстановительных операций.
2. Показания к восстановительным операциям.
3. Методы восстановительных операций и показания к различным методам.
4. Пластика местными тканями.
5. Перемещение треугольных лоскутов по Лимбергу.
6. Особенности пластики по Шимановскому.
7. Виды пластики на питающихся ножках (индийский, итальянский и другие
методы).
8. Филатовский стебель – показания и противопоказания к использованию.
Положительные и отрицательные стороны метода.
9. Свободная пересадка тканей (кожи, кости, хряща, жира и других). Показания,
особенности различных методов в зависимости от величины дефектов.
10. Микрохирургия – использование в челюстно-лицевой хирургии. Особенности
методов и операции.

История пластической хирургии

1.
2.
3.
4.
-
Восстановительная хирургия до нашей эры (Египет, Индия).
Восстановительная хирургия после XV века (Бранка, Антони,
Тальякоцци-итальянский способ).
Восстановительная хирургия XIX-XX века:
Диффенбах, Лемонье, Буш, Греф, Берар.
Ю.К. Шимановский (1865) « Операции на поверхности
человеческого тела ».
Н.И. Пирогов – «О пластической операции вообще, о
ринопластике в особенности».
В.П. Филатов (1916-1917), Гиллес (1918)
Восстановительная хирургия после второй мировой войны:
А.Е. Рауэр, В.М. Хитров, Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг, В.М.
Безруков
Ж. Якобсон (1960), А.И. Неробеев –микрохирургия

Местная пластика
Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле
расположенных тканей, называется местной пластической
операцией. Применяются местнопластические операции в
частности, при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка,
век, рубцовых деформаций лица после травматических
повреждений, врожденных дефектов губ, также дефектов после
удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.
Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические
операции являются основным способом лечения рубцовых
деформаций или дефектов, а также дополнительным способом
пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ
(И.Бернадский 1973 г)
ВРОЖДЕННЫЕ
а) расщелины губ;
б) колобомы лица (несращения);
в) расщелины неба;
г) макростомия, микростомия;
д) микроотия, анотия;
е) несращения частей носа
ПО ВЕЛИЧИНЕ ДЕФЕКТЫ ДЕЛЯТСЯ
НА:
частичные (до 1/2)
субтотальные (до 2/3)
тотальные (целиком)
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
а) после механической травмы;
б) после термической травмы;
в) после химической травмы;
г)
после
перенесенных
инфекционных
заболеваний;
д) после операций по поводу новообразований;
е) в результате лучевых повреждений
ж) татуировка кожи

ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
операция должна обеспечить восстановление или сохранения функции жевания,
дыхания, зрения и др.
операция не должна вести к задержке развития лицевого скелета и
возникновению вторичных рубцовых деформаций
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
биологическая
совместимость
пересаживаемых
живых
тканей
или
индеферентность аллопластических материалов
адекватность пересаживаемой ткани
достаточная косметичность пересаживаемых тканей
симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка
стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического
результатов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ:
ОБЩИЕ:
1.Острые и хронические инфекции
2.Острые ЖК расстройства
3.Психические нарушения
4.Сердечно сосудистая недостаточность
5.Субфебрилитет невыясненной этиологии и др.
МЕСТНЫЕ
1. Незначительность дефекта
2. Пиодермические изменения кожи
3. Стоматиты

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.
-
2.
-
-
Клинические обследования: сбор анамнеза, этиология.
Анализ дефекта:
антропометрия, фотографирование, компьютерное
моделирование дефекта и деформации
топография данного дефекта и деформации
размер (длина, ширина и глубина)
определение количества вовлеченных в дефект тканей, органов
или частей
характер функциональных расстройств (нарушения акта
глотания, речи, движения нижней челюсти и другие)
Параклинические обследования
биохимическо-лабораторное, рентгенологическое
исследование
изучение психического статуса

Психический статус

Наблюдения показывают, больные совершенно поразному реагируют на имеющиеся у них деформации.
Иозеф (Joseph) делит таких больных на четыре группы:
Больные с пониженным эстетическим чувством.
2. Больные с нормальным эстетическим чувством.
3. Больные с ненормально развитым эстетическим
чувством.
4. Больные с извращенным эстетическим чувством.
1.

ПЛАН ОПЕРАЦИИ ДОЛЖЕН ОТВЕЧАТЬ СЛЕДУЮЩИМ
ТРЕБОВАНИЯМ
1. Минимальное количество этапов операций
2. Минимальная травматичность
3. Минимальный срок между отдельными этапами
4. Придание голове и рукам больного наиболее удобного положения
5. Обеспечение больному возможности принимать пищу самому
6. Применение наименее токсичных средств премедикации и обезболивания.
7. Получение предельного в функциональном и косметическом отношении
результата лечения.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
1. значительной
мобильности окружающих тканей и наличии подкожной клетчатки.
2. Перемещение треугольных лоскутов по А.А. Лимбергу.
3. Мобилизация окружающих мягких тканей с помощью
дополнительных разрезов и создания геометрических форм
- метод Ю.К. Шимановского.
4. Пластика с помощью лоскутов на питающей ножке.
- индийский, итальянский метод и др.
5. Пластика стеблем В.П. Филатова.
6. Свободная пересадка тканей.
- кожи, кости, хряща, слизистой оболочки и др.
7. Пластика многослойных лоскутов
- с помощью микрохирургической техники.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при

подкожной клетчатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при
значительной мобильности окружающих тканей и наличии
подкожной клетчатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

ЛИМБЕРГА

Местная пластика встречными треугольными
лоскутами на лице и шее применяется по
следующим показаниям:
1. для встречного обмена тканей;
2. с целью удлинения в направлении среднего
разреза;
3. для замещения явных и скрытых дефектов лица и
шеи.

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА
А.А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение
бывает значительнее на стороне большого угла. Он произвел
математические расчеты и составил таблицу - примерные соотношения
прироста длины при разных углах.
ОБЩИЙ ПРИРОСТ СО СТОРОНЫ БОЛЬШЕГО УГЛА
30 и 60°
30 и 75°
30 и 90°
30 и 105°
42
47
50
52
25+17
32+15
41+9
52+0

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ
ЛИМБЕРГА

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА. ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ
РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮШИЕ ВИДЫ ЛОСКУТОВ НА
НОЖКЕ:
ЛОСКУТ НА ОДНОЙ НОЖКЕ
НА ДВУХ НОЖКАХ (МОСТОВИДНЫЕ)
ОПРОКИДЫВАЮЩИЕСЯ
УДВОЕННЫЕ
АРТЕРИАЛИЗИРОВАННЫЕ ЛОСКУТЫ
www.tma.uz

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

Блок тканей, включающий кожу и подлежащие
глубокие ткани, получающий кровь от одного
крупного сосуда, авторы предлагают назвать
ангиосомом. Ранее пользовались термином
«ангиотом». (G.Taylor и J. Palmer (1987))
В человеческом организме описано около 40
ангиосомов

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов.
I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный.
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный.
5) затылочный.
П. Кожно-мышечныс с сохранением питающей ножки с
включением:
1) большой грудной мышцы.
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-соецсвидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы.
7) подкожной мышцы шеи.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в
виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:
1) дельтовидный.
2) окололопаточный.
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.
IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:
1) широчайшая мышца спины.
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца.
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Лоскуты включают:
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной
мышц;
2) лопаточную кость, с включением фрагмента трапециевидной
мышцы:
3) малоберцовую кость с кожно-фасциалной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Основные этапы операции:
1.
Подготовка реципиентного ложа.
2. Формирование лоскута.
3. Наложение микрососудистых швов.
4. Ушивание донорской раны, окончательная
фиксация лоскута.

торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация деэпидермизированного
торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация деэпидермизированного
торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация деэпидермизированного
торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация деэпидермизированного
торакодорсального лоскута

Аутотрансплантация волосяного покрова
(схема)

ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ФИЛАТОВА.
А.И.Евдокимов делит все операции связанные с стеблем Филатова на 3 этапа
1. Образование стебля.
2. Пересадка стебля к месту дефекта.
3. Распластывание стебля.
Ю.И.Бернардский - разделяет все на три группы операций.
1. Подготовительные.
2. Замещающие
3. Коррегирующие.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.
СУЩЕСТВУЮТ 3 ВИДА СТЕБЛЕЙ
1.ОБЫЧНЫЙ – кожно-жировая лента выкраивается так, чтобы
отношение длины к ширине было 3:1
2.УСКОРЕННЫЙ – кожно-жировая лента выкраивается так,
чтобы отношение длины к ширине было 2:1
3.ОСТРЫЙ - кожно-жировая лента выкраивается так, чтобы
отношение длины к ширине было 2:1

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ
ФИЛАТОВА.
Место формирование
стебельчатого лоскута
Филатова

Пластика местными тканями выполняется за счет смещения кожи, окружающей дефект. Сближение краев раны происходит без натяжения. Учитываются линии расслабления кожи, соответствующие ходу кожных складок.

В основах пластической хирургии используются различные типы приемов. Врач проводит расслабляющие или дополнительно продолженные разрезы, делает отслойку раны по краю дефекта с целью ослабления натяжения кожных покровов.

Вне зависимости от разновидности используемой местной пластики, врач придерживается таких правил:

• экономное иссечение поврежденных краев раны;
• одновременное иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки одним разрезом;
• оба слоя обязательно включаются в лоскут перемещенной ткани;
• накладывание швов без натяжения;
• учет линий расслаблений кожи (по ходу кожных складок);
• выполнение остановки кровотечений.

Пластика встречными треугольниками (Z-пластика) - метод, предложенный Лимбергом. Часто его называют по автору. В ходе операции врач выполняет взаимное перемещение смежных треугольных лоскутов, которые состоят из кожи и подкожной клетчатки. Они могут быть симметричными (иметь одинаковые углы) или несимметричными. После перемещения наблюдается прирост тканей в направлении среднего разреза. Несимметричные встречные треугольники используются, чтобы устранить смещение естественных отверстий на лице.

V-Y пластика - метод увеличения губ. Используется в реконструктивной хирургии для перераспределения тканей при необходимости скрыть небольшой дефект (например, рубец). Методика VY также увеличивает высоту красного участка губы за счет выворота её наружу. Разрез выполняется в виде сдвоенной буквы V. Поэтому объем удается придать даже тонким губам с акцентом на среднюю часть. Разрезов может быть несколько. Тогда можно увеличить губу по всей её длине. Швы остаются скрытыми на внутренней поверхности губы, поэтому не заметны, в том числе при разговоре.

S-пластика получила своё название не из-за формы разреза, а от английского «Short Scar», что переводится как «короткий рубец». Другое название процедуры: короткорубцовый фейслифтинг. В ходе процедуры проводится иссечение излишков кожи. Мелкие рубцы расположены позади козелка уха. Они незаметны окружающим. Подтягиваются в ходе операции не только поверхностные, но и глубинные структуры, поэтому достигается значительный эффект омоложения.

Преимущества данного вида пластики:

• нет эффекта натянутости кожи;
• незаметные рубцы помогают скрыть факт операции;
• малая инвазивность.

W-пластика используется для переориентации рубцов длиной более 2 см, прямых, расположенных перпендикулярно к естественным линиям и складкам. Они могут негативно сказываться на функциональности различных органов и неэстетично выглядят. Чаще всего зоной воздействия становится лоб, нижняя челюсть, щеки. Выполняется разрез в виде буквы W со сторонами от 3 до 5 мм, углами около 30 градусов. Исходный рубец полностью иссекается. W-образная пластика не проводится на участках кожи с низкой эластичностью, потому что это затрудняет сопоставление краев раны.

Все перечисленные выше лоскуты и многие другие Вы сможете отработать под контролем опытного инструктора на практическом курсе “

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Целью восстановительной хирургии в стоматологии является ус­транение дефектов и деформаций и связанных с ними функцио­нальных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.

Дефект и деформацию лица, челюстей, и органов полости рта могут вызвать различные патологические состояния, среди которых выделяются тяжелые воспалительные, инфекционные и язвенно-не­кротические процессы (остеомиелит челюсти, флегмона, актиноми-коз, туберкулез, сифилис, нома и др.), травмы, оперативные вме­шательства по повойу опухолей и опухолеподобных образований, нарушения, обусловленные наличием врожденных аномалий (рас­щепление губы, твердого и мягкого неба, нарушения формы и размера челюсти и др.), проведением лучевой терапии. В этих случаях у больных, помимо нарушений анатомической формы лица, наблюдаются функциональные расстройства: затруднения открыва-ния рта, жевания, речи, дыхания и т. д. Все это вызывает тяжелые эмоциональные переживания у больного.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяются методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадке тканей.

Восстановительные операции должны выполняться строго по ме­дицинским показаниям и заранее составленному плану (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон).

Показания, выбор методов пластики, наркоза или местного обез­боливания при восстановительных операциях зависят от характера и размера дефекта или деформации, индивидуальных особенностей организма больного, его возраста и сохранности систем жизнеобес­печения.

Противопоказаниями к хирургическому устранению дефекта и деформации челюстно-лицевой области являются психические за­болевания, открытые формы туберкулеза, свежие формы сифилиса, заболевания крови, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. Врач должен оценить психическое состояние больного, в некоторых слу­чаях - с помощью психоневролога. При наличии вторичного им-мунодефицитного заболевания или состояния пациент должен быть тщательно подготовлен к операции.

Важнейшие условия проведения операций:

1) подробное изучение характера дефекта или деформации. При этом нужно учитывать локализацию, форму и размер (ширину длину и глубину) дефекта, знать, какие ткани отсутствуют или погибли. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны с умением хирурга решать задачу в трех измерениях, т. е. стерео­скопически, объемно представлять себе форму и величину восста­навливаемого органа. Для этого нужно знать и учитывать данные соотношения между различными органами;

2) составление хорошо продуманного плана;

3) знание методов операции.

Планирование пластических операций включает ряд мероприя­тий, направленных на наиболее целесообразный путь оперативного

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).
Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.
Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы-кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.
Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].
в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются изза эластичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных тканей.
1) для встречного обмена тканей;
2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30° до 45°. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60, 75 , 30, 90 и 45° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирост тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

2015-12-04

К основным методам пластики местными тканями (кожей) относят: 1) пластика встречными треугольными лоскутами кожи (Z-пластика) 2) пластика ротационными лоскутами кожи; 3) пластика лоскутом на ножке.
Пластика встречными треугольными лоскутами кожи
Этот метод имеет также название Z-пластика, математическое обоснование его разработал А.А. Лимберг (1943-1946). Суть метода: он основан на перераспределении и частично — на растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении двух (или более) встречных треугольных лоскутов кожи, которые могут иметь различную форму. Перемещение отслаивающихся от подкожной фасции 3-угольных лоскутов кожи сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза кожи (201).
Треугольные лоскуты кожи могут быть: симметричными — с одинаковыми углами; и несимметричными — с неодинаковыми углами (202). Состоят клочья, как правило, из 2-3 слоев тканей — кожи, подкожной жировой клетчатки, реже в лоскут включают поверхностную фасцию.
В зависимости от клинических потребностей используют куски разных размеров, с разными величинами углов, разное количество пар лоскутов, симметричные и несимметричные клочья. Они имеют разную мобильность, устойчивость в послеоперационный период, дают разную величину прироста размеров. Для определения свойств лоскутов А.А. Лимберг разработал специальную таблицу, пользуясь которой можно легко планировать оперативное вмешательство (203).
Показанием к Z-пластики кожей на лице и шее необходимость: 1) перераспределения имеющейся кожи и увеличение количества (удлинение) кожи в направлении имеющегося или будущего ее сокращение рубцами по линии среднего разреза (при этом используют симметричные клочья с углами по 60 ° или 75 °, и несимметричные клочья с углами по 30 ° и 90 ° или 45 ° и 90 °); 2) встречного обмена тканей (при этом используют симметричные клочья с углами по 30 ° или 45 °); 3) замещение явных и скрытых дефектов кожи и подкожной жировой клетчатки.
С помощью этой методики осуществляют исправления положения внешнего отдела брови, исправление положения углов век и рта, создают благоприятные условия для заживления вяло гранулирующих ран, закрытие и заживления слюнных свищей, устраняют укороченные рубцы.
Для устранения линейных рубцов, которые сопровождаются сокращением тканей, можно использовать две, три и более пар симметричных и несимметричных треугольных лоскутов кожи, а также дополнительно использовать другие фигуры, в частности, прямоугольный лоскут, который состоит из двух треугольных (204).
Такая методика позволяет эффективно устранить укорочение тканей, например, после ожогов шеи и возникновения контрактуры шеи. Два лоскута с прямыми углами образуют стабильный четырехугольный прямоугольный лоскут, расположенный осью по направлению укорочение тканей.
Устранение ромбовидного дефекта кожи (пластика ромбовидным лоскутом по А.А. Лимбергом, 1943). Треугольные куски являются малоэффективными для устранения дефектов кожи четырехугольной формы, и тогда используют пластика ромбовидным лоскутом кожи.
Техника выполнения. Имеющемся дефекта кожи (после удаления опухоли, рубцов) придают форму четырехугольника, желательно ромба, у которого все стороны равны по длине и острый угол приближается к 60 °. Затем по направлению короткой диагонали ромбовидного дефекта рисуют вне ромба линию такой же длины, возвращают ее параллельно стороне ромба вниз на такую??же длину, чем формируют границы лоскута кожи, которым будут закрывать дефект. После этого выполняют местную (или общую) анестезию, удаляют изменен фрагмент кожи и поднимают лоскут кожи, который по размерам и строению соответствует имеющемуся дефекта кожи, его отсепаровывают, перемещают на участок дефекта, мобилизуют ткани по краям раны, фиксируют лоскут швами в новом положении и рану ушивают.
Пластика ротационными лоскутами по Ю.К. Шимановским (1865). Ротационный лоскут — это такой кусок, который перемещают к дефекту путем вращения (ротации) ножки лоскута одновременно лоскут скользит по раневой донорской поверхности (206).
Показания к пластике ротационными лоскутами:
— Замещение дефектов щек треугольной формы — лоскут, как правило, выкраивают перед ушной раковиной или в заушной области, при этом донорскую участок при необходимости закрывают свободным кожным трансплантатом;
— Замещение дефектов век треугольной формы;
— Замещение дефектов боковой поверхности носа треугольной формы.