Главная > Любовь > Формы, лечение и последствия лучевой болезни. Проявления радиационного облучения - лучевая болезнь Лучевая интоксикация

Формы, лечение и последствия лучевой болезни. Проявления радиационного облучения - лучевая болезнь Лучевая интоксикация

Лечение направлено на сочетанные травмы, дезактивацию, поддерживающие мероприятия и минимизацию внешнего воздействия радиации на здоровых. Больные с острой лучевой болезнью изолируются и получают терапию, поддерживающую костный мозг. Прогноз первоначально определяется временем, прошедшим с момента облучения до появления симптомов поражения, тяжестью этих симптомов и путем подсчета количества лимфоцитов в течение первых 24-72 ч.

Источниками ионизирующей радиация служат радиоактивные элементы.

Типы радиации

Радиация включает:

высокоэнергетические электромагнитные волны;
частицы.

Гамма- и рентгеновское излучение представляет высокоэнергетическую электромагнитную радиацию (фотоны) в сверхкоротковолновом диапазоне, которая может проникать в ткани на много сантиметров. В то время как некоторые фотоны отдают всю свою энергию в тело пострадавшего, другие фотоны с той же самой энергией могут отдать только часть энергии, а другая часть может пройти полностью через тело без взаимодействия.

В связи с этими характеристиками альфа- и бета-частицы вызывают основное повреждающее действие, когда радиоактивные атомы, излучающие их, находятся внутри тела (внутреннее облучение) или, в случае бета-излучения непосредственно на поверхности тела; повреждаются только ткани, находящиеся в непосредственной близости к радионуклидам.

Измерение радиации

Принятые единицы измерения включают рентген, рад и рем. Доза поглощенной радиации (рад) - это количество радиационной энергии, поглощенной на единицу массы. Поскольку биологическое повреждение на рад варьирует в зависимости от типа радиации (например, биологический ущерб выше для нейтронов, чем для рентгеновской или гамма-радиации), то доза в рад корректируется фактором качества; единицей результирующей эффективной дозы является радиационный эквивалет человека (рем). За пределами США и в научной литературе используют Международную систему единиц СИ, в которой рад заменен Греем, а рем - Зивертом; 1 Гр=100 рад и 1 Зв=100 рем. Рад и рем (следовательно, Грей и Зиверт) по существу равны (т.е. фактор качества равен 1) при описании гамма- и бета-радиации.

Типы воздействия

Воздействие радиации может включать следующее:

загрязнение;
облучение.

Радиоактивное загрязнение подразумевает непреднамеренный контакт и сохранение радиоактивного материала, обычно в пыли или жидкости. Загрязнение может быть наружным и внутренним.

При внутреннем загрязнении радиоактивный материал непреднамеренно попадает в организм. Это может произойти при глотании, вдыхании или через поврежденную кожу. Попав внутрь, радиоактивный материал может транспортироваться в различные ткани, где он продолжает излучать радиацию. Хотя возможно внутреннее загрязнее любым радионуклидом, большинство случаев, при которых загрязнение представляет значительный риск для больного, связано с относительно небольшим числом радионуклидов: водород-3, кобальт-60, стронциум-90, цезий-137, иод-131, радий-226, уран-235, уран-238, плутоний-238, плутоний-239, полоний-210 и америций-241.

Радиационное воздействие может быть без контакта с источником радиации (например, радиоактивный материал, рентгеновская трубка). Когда источник радиации удален или выключен, воздействие прекращается. Облучение может охватить все тело и, если доза достаточно высока, вызвать системные симптомы и радиационный синдром или небольшую часть тела с локальными проявлениями. После облучения люди не выделяют радиацию.

Источники облучения

Источники могут быть природные или искусственные.

Космическая радиация концентрируется на полюсах магнитным полем земли и поглощается атмосферой. Таким образом, более высоким дозам облучения подвергаются люди, живущих в высоких широтах, в высокогорьях или летящие в самолете. Радон, радиоактивный газ, продукт распада урана, обычно составляет около 2Д естественной дозы радиации, воздействующей на население США. В США население получает среднюю воздействующую дозу от естественных источников, равную 3 мЗв/год. Дозы от природной фоновой радиации намного ниже того уровня, который вызывает радиационные повреждения, хотя они могут увеличивать риск развития рака.

В США население получает в среднем около 3 мЗв/год от промышленных источников, наибольшее количество радиации излучает медицинская визуализирующая аппаратура. Самыми большими источниками радиации являются КТ и кардиологические процедуры. Однако дозы воздействия при медицинских диагностических процедурах редко вызывают радиационное повреждение. Исключение могут составлять определенные длительные вмешательства под контролем флюороскопа (например, эндоваскулярная реконструкция, сосудистая эмболизация); эти процедуры могут вызвать поражения кожи и подлежащих тканей. Радиационная терапия обычно вызывает повреждение некоторых здоровых тканей, расположенных вблизи области облучения.

Небольшую дозу облучения население получает в результате аварий и осадков при испытании ядерного оружия. Катастрофы могут затрагивать промышленные излучатели, промышленные радиографические источники и ядерные реакторы. Эти катастрофы обычно являются результатом нарушения техники безопасности (например, пренебрежение блокировкой). Радиационные повреждения могут быть также обусловлены потерей или пропажей медицинских или промышленных источников, содержащих радионуклиды. Население, обращающееся за медицинской помощью по поводу таких повреждений, может не знать, что оно получило облучение.

Известны случаи утечки радиоактивного материала на атомных электростанциях.

Радиационной катастрофой был взрыв атомных бомб над Японией в августе 1945 г., который привел к гибели 110 000 человек непосредственно от взрыва и теплового излучения. Значительно меньшее число смертей стало результатом заболеваний, развившихся в отдаленном периоде под воздействием индуцированного ионизирующего излучения.

Несмотря на сообщения о нескольких криминальных случаях преднамеренного загрязнения, радиационного воздействии на население при террористических актах не зарегистрировано, но сам факт вызывает серьезное беспокойство. Возможные сценарии террористических актов связывают с использованием устройств для загрязнения территории путем рассеивания радиоактивного материала (устройство, рассеивающее радиацию с помощью обычных взрывчатых веществ, называют «грязная бомба»). Другие террористические сценарии включают использование скрытого источника радиации для облучения ничего не подозревающих людей большими дозами радиации, а также возможность атаки на ядерный реактор или хранилище радиоактивных материалов и взрыв ядерного оружия.

Патофизиология радиационного поражения

Ионизирующее излучение повреждает ДНК, РНК и белки непосредственно, но более часто повреждение этих молекул происходит под действием высокоактивных свободных радикалов. Последние образуются под влиянием радиации в результате радиолиза воды. Большие дозы радиации могут вызвать смерть клеток, более низкие дозы вмешиваются в пролиферацию клеток.

Факторы, влияющие на ответную реакцию . Биологический ответ на радиацию зависит от следующего:

тканевой резистентности к радиации;
дозы;
продолжительности радиационного воздействия.

Клетки и ткани обладают различной резистентностью к радиации. В целом недифференцированные клетки, обладающие высокой способностью к митозу (например, стволовые клетки), наиболее подвержены воздействию радиации. Поскольку радиация преимущественно поражает быстро делящиеся стволовые клетки, но не более резистентные зрелые клетки, обычно существует латентный период между воздействием радиации и явным проявлением радиационной травмы. Травма не проявляется до тех пор, пока значительная часть зрелых клеток не погибнет от естественного старения, а обновления не происходит вследствие гибели стволовых клеток.

Чувствительность клеток в порядке убывания от наиболее до наименее чувствительных:

лимфоидные клетки;
половые клетки;
пролифирирующие клетки костного мозга;
эпителиальные клетки кишечника;
эпидермальные стволовые клетки;
клетки печени;
эпителий легочных альвеол и желчных протоков;
эпителиальные клетки почек;
эндотелиальные клетки;
нервные клетки;
костные клетки;

Тяжесть радиационной травмы зависит от дозы и продолжительности одноразового воздействия. Быстрая однократная доза наносит больший вред, чем такая же доза, полученная в течение недели или месяца.

Тяжесть заболевания бесспорна, смертельный исход возможен после облучения всего тела в дозе >4,5 Гр, полученного в течение короткого времени; однако, дозы в десятки грэй можно перенести хорошо, если они воздействуют в течение длительного периода на небольшие участки ткани.

Чувствительность к радиационной травме могут увеличивать и другие факторы. Дети более восприимчивы к лучевому поражению, поскольку у них более высокая скорость пролиферации клеток. Повышенную восприимчивость к лучевому поражению имеют гомозиготные носители гена атаксиителеангиэктазии. Некоторые заболевания (диабет, болезни соединительной ткани) могут увеличивать риск восприимчивости к радиационной травме. Некоторые химиопрепараты также обладают подобным свойством.

Рак и тератогенность . Повреждение соматических клеток на генетическом уровне может привести к злокачественной трансформации, а повреждение половых клеток увеличивает возможность передачи генетических дефектов.

Ионизирующая радиация может вызвать рак; облучение всего тела дозой 1 Гр увеличивает риск смерти от рака с 25 до 30%, относительный риск - на 20% и абсолютный риск только на 5% в расчете на среднюю продолжительность жизни взрослого человека. Риск возникновения рака вследствие случайных доз (например, земной радиации, и при обычных визуализирующих исследованиях намного меньше. Дети более восприимчивы, поскольку у них большее число будущих делений клеток и большая продолжительность жизни, в течение которой может проявиться рак; КТ брюшной полости, выполненная у ребенка 1 года, оценивается в отношении абсолютного риска развития рака до 0,18%. Радионукдиды, которые проникают в определенные ткани, являются потенциально карциногемными для этих областей организма.

Плод исключительно восприимчив к высоким дозам радиации. Однако при дозах <100 мГр тератогенный эффект маловероятен; риск, которому подвергается плод при обследовании беременной женщины визуализирующими методами, не сравним с общим риском рождения ребенка с тем или иным дефектом и с потенциальной пользой диагностического обследования.

Показано, что повреждения репродуктивных клеток вызывает дефекты у новорожденных потомков тяжелооблученных животных. Однако наследственный эффект не был обнаружен у детей, родители которых получили радиоактивное облучение, включая выживших при взрыве атомных бомб в Японии.

Симптомы и признаки радиационного поражения

Острые лучевые синдромы . После воздействия большой дозы радиации на весь организм или на большой участок тела могут развиться некоторые явные синдромы:

цереброваскулярный синдром;
гастроинтестициальный синдром;
гемопоэтический синдром.

Эти синдромы имеют три различные фазы:

продромальная фаза. Возможны летаргия и гастроинте-стициальные симптомы;
латентная бессимптомная фаза;
фаза разгара болезни: заболевание классифицируется в соответствии с поражением системы органов.

Какой синдром развивается, какова его тяжесть и как быстро он прогрессирует, зависит от дозы облучения. Симптомы и их динамика соответствуют дозе радиации и поэтому могут помочь в определении дозы облучения.

Цереброваскулярный синдром , доминирующее проявление воздействия на весь организм чрезвычайно высокой дозой радиации всегда приводит к смерти пострадавшего. У пациентов развиваются тремор, судорожные припадки, атаксия, отек мозга, наступает смерть.

Гастро-интестициальный синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозами от 6 до 30 Гр. Продромальные симптомы, часто выраженные, развиваются в пределах от 1 ч до 2 дней. После гибели клеток отмечаются некупируемые тошнота, рвота и диарея, приводящие к тяжелой дегидратации и нарушению электролитного баланса организма. Также может развиться некроз кишечника, что является предрасполагающим фактором бактериемии и сепсиса. Смертельные исходы наблюдаются часто. У пациентов, получивших >10 Гр, могут развиться цереброваскулярные симптомы (предполагающие получение летальной дозы облучения). У выживших больных также определяется гемопоэтический синдром.

Гемопоэтический синдром является доминирующим проявлением после облучения всего организма дозой 1-6 Гр и заключается в генерализованной панцитопении. Умеренный продром начинается через 1-6 ч и длится 24-48 ч. Поскольку циркулирующие клетки погибают в результате старения, то клеточный состав периферической крови не восполняется, что приводит к панцитопении. Эти больные после получения 1 Гр дозы облучения остаются бессимптомными в течение латентного периода, пока функция костного мозга снижается. Увеличивается риск развития инфекции в результате нейтро-пении (наиболее выраженной на 2-4-й неделе) и снижения продукции антител. Петехии и кровотечения из слизистых оболочек из-за тромбоцитопении, которая появляется в течение 3-4 нед, могут сохраняться в течение месяца. Анемия развивается медленно, поскольку эритроциты имеют более длинный период жизни,чем лейкоциты и тромбоциты.

Радиационное поражение кожи (РПК) - это поражение кожи и подлежащих тканей в результате острого радиационного воздействия в дозах ниже 3 Гр. РПК может наблюдаться при ОРС или очаговом радиационном облучении и варьирует от легкой транзиторной эритемы до некроза. Отсроченные проявления (>6 мес после облучения) включают гипер- и гипопигментацию, прогрессирующий фиброз и диффузные телеангиэктазии. Тонкая атрофичная кожа может легко повреждаться при минимальной механической травме. В частности, следует рассматривать возможность радиационного облучения, когда у больного есть болезненный незаживающий ожог кожи, не подтвержденный сведениями о термической травме.

Очаговые поражения . У большинства больных побочные эффекты могут быть результатом лучевой терапии. Другие распространенные источники облучения включают случайный контакт с оборудованием для обеззараживания пищевых продуктов, оборудование для лучевой терапии, диффракционное рентгеновское оборудование и другие промышленные и медицинские источника радиации, способные излучать высокие дозы. Кроме того, источником облучения является медицинская флюороскопия, которая может вызвать РПК. Обусловленные радиацией язвы могут развиться в течение месяца и даже спустя годы. Больные с такими поражениями часто испытывают сильные боли.

Диагностика радиационного поражения

Симптомы, тяжесть, и симптомы латентного периода.
Подсчеты абсолютного числа лимфоцитов.

Диагностика основана на данных анамнеза, симптомах и признаках, результатах лабораторного обследования. Начало, длительность течения, тяжесть симптомов могут помочь определить дозу облучения, и значит помочь в сортировке пострадавших по вероятным последствиям. Однако некоторые симптомы в период продрома (например, тошнота, рвота, диарея, тремор) являются неспецифическими, и следует рассмотреть другие причины состояния больного, кроме облучения. Многие пациенты без облучения, достаточного для развития острой лучевой болезни, могут иметь подобные неспецифические симптомы, особенно после террористических актов или аварий на реакторе, когда возникает сильное чувство страха.

После острого радиационного облучения выполняется клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа лимфоцитов, который повторяется через 24,48 и 72 ч после облучения для определения начальной дозы облучения и прогноза. Отношение между дозой и числом лимфоцитов может быть нарушено физической травмой, которая может направить лимфоциты из интерстициальных пространств в сосудистое русло, повышая их число. Это связанное со стрессом. Увеличение является транзиторным и обычно проходит в течение 24-48 ч после физического повреждения

Загрязнение . Когда подозревается загрязнение, все тело должно быть обследовано с помощью щупа, присоединенного к счетчику Гейгера - Мюллера для идентификации локализации и распространенности наружного загрязнения (счетчик Гейгера). Кроме того, определяют возможное внутреннее загрязнение. Мочу, кал и рвотные массы также проверяют на радиоактивность, если есть подозрение на внутреннее загрязнение.

Прогноз радиационного поражения

Срок смертельного исхода снижается по мере увеличения дозы. Смертельный исход может произойти в течение часа или нескольких дней у пациентов с церебральным синдромом, и обычно в течение периода от 2 дней до нескольких недель у пациентов с гастроинтестинальным синдромом. У больных с гемопоэтическим синдромом смерть возможна в течение 4-8 нед из-за вторичной инфекции или массивного кровотечения. Больные, получившие облучение всего тела в дозе <2 Гр должны полностью выздороветь в течение 1 мес, хотя у них могут возникнуть отдаленные последствия (например, рак).

При медицинском лечении, ЛД5о/бо составляет 6 Гр, и иногда пациенты выживают после облучения вплоть до 10 Гр. Прогноз ухудшают серьезные сопутствующие заболевания, травмы и ожоги.

Лечение радиационного поражения

В первую очередь лечению подлежат тяжелые травматические повреждения или угрожающие жизни состояния.
Минимизация вероятности облучения и загрязнения медицинского персонала.
Лечение наружного и внутреннего загрязнения.
Иногда специфические мероприятия в отношении особых радионуклидов.
Поддерживающие мероприятия.

Радиационное облучение может сопрождаться физическими травмами (например, ожоги, взрыв, падения). Реанимационные мероприятия при тяжелой травме имеют приоритет по сравнению с деконтаминацией. Стандартные предосторожности, обычно используемые при оказании помощи больным с травмами, достаточны для защиты спасателей.

Подробная, надежная информация об особенностях радиационных повреждений, включая руководство, доступна на сайте US Department of Health and Human Services Radiation Event Medical Management. Эта информация может быть загружена в персональный компьютер или карманные персональный компьютер (КПК) на случай отсутствия связи с интернетом при радиационных катастрофах.

Подготовка . При выявлении пациентов с радиоактивным загрязнением необходимо как можно скорее изолировать их в специальное помещение (если это практически выполнимо), провести деконтаминацию и сообщить о них ответственному за радиоактивную безопасность стационара, представителям органов здравоохранения, правоохранительным органам.

Персонал, привлеченный к лечению и транспортировке больного, должен соблюдать стандартные меры безопасности. Использованную одежду следует помещать в специально маркированные мешки или контейнеры. Необходимо использовать индивидуальные дозиметры для контроля радиационного облучения. Чтобы минимизировать облучения персонал должны меняться.

Больные с радиоактивным загрязнением излучают низкие дозы, поэтому медицинский персонал, участвующий в лечении больных, вряд ли получает облучающую дозу, превышающую профессиональный лимит 0,05 Гр/год. Даже в чрезвычайной ситуации при аварии ядерного реактора в Чернобыле медицинский персонал, принимавший участие влечении пострадавших в стационаре, получил <0,01 Зв. Некоторые авторитетные источники предполагают, что доза до 0,5 Гр может рассматриваться как приемлемый риск для спасателей.

Внешняя деконтаминация . Типичной последовательностью и приоритетами являются:

удаление одежды и наружных частиц;
деконтаминация ран до обработки неповрежденных кожных покровов;
сначала очищение наиболее загрязненных областей;
использование счетчиков для контроля процесса деконтаминации;
продолжение деконтаминации до тех пор, пока не будет достигнут уровень <2-3 раза основного уровня радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминационных усилиях.

Одежда снимается осторожно, чтобы минимизировать распространение загрязнения, и помещается в помеченные контейнеры. Инородные объекты следует рассматривать как загрязненные до проверки уровня радиации счетчиком.

Загрязненные раны обеззараживаются прежде, чем неповрежденные кожные покровы; они промываются физиологическим раствором и бережно очищаются хирургической губкой. Может быть выполнена минимальная обработка краев ран, если сохраняются остатки загрязнения после многочисленных попыток их очищения. Обработка за пределами краев раны не требуется, хотя прилипшие радиоактивные частицы должны быть удалены и помещены в освинцованный контейнер.

Загрязненную кожу и волосы промывают теплой водой и слабыми детергентами до тех пор, пока уровень радиации при измерении счетчиком не покажет уровень <2-3 раза нормальных уровней радиационного фона или если нет значительного снижения при повторных деконтаминаонных усилиях. Особое внимание следует уделять ногтям и кожным складкам. Волосы, остающиеся зараженными, состригаются ножницами; бритья избегают. Стимуляция потоотделение (например, помещение резиновой перчатки на зараженную кисть) может помочь удалить остатки загрязнения с кожи.

Ожоги бережно промываются без соскабливания, которое может увеличить тяжесть повреждения; последующие смены повязок помогут удалить остатки загрязнения.

Деконтаминация не проводится больным, которые получили облучение от наружных источников и не загрязнены.

Внутренняя деконтаминация . Если заражение произошло недавно, проглоченные радиоактивные материалы следует быстро удалить вызвав рвоту или с помощью лаважа. При загрязнении полости рта ее промывают физиологическим раствором. Загрязнение глаз дезактивируют направленной струей воды или физиологического раствора в латеральном направлении, чтобы избежать загрязнения носослезного канала.

Срочность и важность использования более специфических лечебных мероприятий зависит от типа и количества радионуклида, его химической формы и метаболических характеристик (например, растворимость, нацеленность на определенные органы), пути загрязнения (например, вдыхание, проглатывание, загрязненные раны) и эффективности лечебного мероприятия. Для принятия решения о необходимости лечения внутреннего заражения требуются знания о возможных рисках; рекомендуется консультация со специалистами (например, CDC или REAC/TS)

Современные методы удаления радиоактивных загрязнений из организма (декорпорация) включают следующие:

насыщение органов-мишеней (например, калий иодид для изотопов иода);
Хелация на месте входа или в жидкостях организма с последующей быстрой экскрецией (например, пентаацетат диэтилентриамина кальция или цинка [ДТПА] для америция, калифорния, плутония и иттрия);
Ускорение метаболического цикла радионуклидов посредством их растворения изотопами (например, вода для водорода-3);
Осаждение радионуклидов в кишечнике с последующей экскрецией с фекалиями (например, прием растворов кальция или фосфата алюминия для стронция -90);
Ионный обмен в желудочно-кишечном тракте (например, прусский синий для цезия-137, рубидия -82 и талия-201).

Поскольку серьезные аварии на ядерных электространциях сопровождаются выбросом в окружающую среду продуктов распада, которые могут поражать большие группы людей радиоактивным иодом,декорпорация с использованием приема внутрь калия иодида, изучена детально. Эффективность калия иодида >95%, когда принимается в оптимальное время (незадолго до или непосредственно после облучения) и в оптимальной дозе. Однако эффективность значительно снижается в течение нескольких часов после облучения. Калия иодид может назначаться либо в виде таблеток,либо в виде супернасыщенного раствора. Калия иодида эффективен только при внутренней контаминации радиоактивным иодом и не эффективен при внутренней контаминации другими радиоактивными элементами. Большинство других препаратов, применяющихся для декорпорации, являются менее эффективными по сравнению с калия иодидом и снижали дозу только до 25-75%.

Специфическое лечение . Симптоматическое лечение проводится по необходимости и включает лечение шока и гипоксии, снятие боли и тревоги, назначение седативных средств для профилактики судорог, противорвотных препаратов; прохлорперазина; ондансетрона, а также противодиарейных препаратов; лоперамида первоначально.

Специфического лечения цереброваскуляр-ного синдрома нет. Летальный исход неизбежен; уход должен заключаться в создании комфортных условий для больного.

При гастроинтестинальном синдроме проводится агрессивное восполнение жидкости и электролитов. Если пациента лихорадит, немедленно назначаются антибиотики.

Для лечения анемии и тромбоцитопении переливают компоненты крови. Гемопоэтические факторы роста и антибиотики широкого спектра действия назначают для лечения нейтропении и нейтропенической лихорадки, соответственно. Пациентов с нейтропенией следует изолировать. При облучении всего тела дозой радиации >4 Гр, вероятность восстановления костного мозга низкая и гемопоэтические факторы роста следует назначать как можно скорее. Трансплантация стволовых клеток имеет ограниченный успех, но ее следует рассмотреть при облучении >7-10 Гр.

При вызванных радиацией и долго незаживающих язвах, можно использовать кожную пластику или другие хирургические методы лечения.

Профилактика радиационного поражения

Защита от радиационного воздействия состоит в предупреждении загрязнения радиактивными материалами и минимизации продолжительности воздействия, увеличении расстояния от источника радиации и экранирование источника. При проведении процедур визуализации с использованием ионизирующей радиации и особенно при лучевой терапии наиболее чувствительные части тела (например, грудь у женщин, половые органы, щитовидная железа), которые не подлежат обследованию или лечению, должны быть защищены свинцовым фартуком или экраном.

Хотя экранирование персонала с помощью свинцового фартука или коммерчески доступных экранов эффективно снижает воздействие низкоэнергетических рассеянных рентгеновских лучей при выполнении диагностического визуализирующего исследования, эти фартуки и экраны почти бесполезны для уменьшения воздействия высокоэнергетических гамма-лучей, продуцированных радионуклидами, которые будут, вероятно, использоваться при террористических актах или при выбросах во время аварий на атомных электростанциях. В таких случаях мероприятия, которые могут минимизировать радиационное заражение, включают использование стандартных мер предосторожности, проведение мер деконтаминации, изоляцию загрязненных пациентов, когда им не оказывается экстренная помощь. Весь персонал, работающий вблизи источников радиации, должен носить дозиметр, если есть риск излучения >10% максимальной разрешенной дозы (0,05 Зв).

Реакция общественности . После высокого радиактивного загрязнения, воздействие может быть снижено посредством следующих мер:

экранирования на месте;
эвакуации из пораженной зоны.

Лучший подход зависит от многих специфических составных, включая время, прошедшее после первого выброса, факт прекращения или продолжения выброса, погодные условий, доступность и тип убежища, условия эвакуации (например, транспорт, доступность транспортировки). Население должно следовать советам местных органов здравоохранения, передаваемым по радио или ТВ. Если рекомендовано укрытие, то бетонные или металлические сооружения, особенно подземные, являются лучшими (например, подвал).

Постоянные и четкие сообщения руководителей здравоохранения могут помочь уменьшить панику и снизить число неоправданных посещений отделения неотложной помощи и избежать его перегрузки. Такой план общения с населением следует разработать до любого происшествия. Также рекомендуется разработать план по снятию напряжения у населения.

Люди, живущие в зоне 16 км от атомной электростанции должны быть готовы принять таблетки калия иодида. Эти таблетки можно получить в местных аптеках или некоторых учреждениях здравоохранения.

Профилактические препараты. Показано, что препараты, защищающие от радиации, такие как соединения тиола с радикалсвязывающими свойствами, снижают смертность, если принимаются до или во время облучения. В этой категории препаратов амифостин является мощным инъекционным радиозащитным средством: он предупреждает ксеростомию (сухость во рту) у больных, получающих лучевую терапию. Хотя соединения тиола обладают хорошей эффективностью в защите от радиационного воздействия, они вызывают такие побочные эффекты, как снижение АД, тошнота, рвота и аллергические реакции. Другие экспериментальные препараты и химические соединения, как показано, также повышают выживаемость у животных, если даются до или во время облучения. Однако эти препараты могут быть очень токсичны в дозах, необходимых для обеспечения должной защиты, и в настоящее время ни одно из них не рекомендуется к использованию.

Хиросима, Нагасаки, Чернобыль – это черные страницы в истории человечества, связанные с атомными взрывами. Среди пострадавшего населения наблюдались негативные радиационные эффекты. Влияние ионизирующего излучения имеет острый характер, когда в течение короткого времени разрушается организм и наступает смерть, или хронический (облучение небольшими дозами). Третий вид влияния – долгосрочный. Он вызывает генетические последствия радиации.

Воздействие ионизирующих частиц бывает разное. В небольших дозах радиоактивное излучение применяют в медицине для борьбы с онкологией. Но почти всегда оно негативно влияет на здоровье. Малые дозы атомных частиц являются катализаторами (ускорителями) развития рака и поломки генетического материала. Большие дозы приводят к частичной или полной гибели клеток, тканей и всего организма. Сложность в контроле и отслеживании патологических изменений заключается в том, что при получении малых доз радиации симптомы отсутствуют. Последствия могут проявляться через годы и даже десятилетия.

Радиационные эффекты облучения людей имеют такие последствия:

Мутации.
Раковые заболевания щитовидной железы, лейкозы, молочной железы, легких, желудка, кишечника.
Наследственные нарушения и генетического кода.
Нарушение обмена веществ и гормонального равновесия.
Поражение органов зрения (катаракта), нервов, кровеносных и лимфатических сосудов.
Ускоренное старение организма.
Стерильность яичников у женщин.
Слабоумие.
Нарушение психического и умственного развития.

Пути и степень облучения

Облучение человека происходит двумя путями – внешним и внутренним.

Внешняя радиация, которую получает организм, исходит от излучающих объектов:

космос;
радиоактивные отходы;
испытания ядерного оружия;
естественная радиация атмосферы и грунта;
аварии и утечки на атомных реакторах.

Внутреннее облучение радиацией осуществляется изнутри организма. Радиационные частицы содержатся в пищевых продуктах, которые человек употребляет (до 97%), и в небольшом количестве в воде и воздухе. Для того чтобы понять, что происходит с человеком после облучения радиацией, нужно понимать механизм ее воздействия.

Мощное излучение вызывает в организме процесс ионизации. Это значит, что в клетках образуются свободные радикалы – атомы, у которых не хватает электрона. Чтобы восполнить недостающую частицу, свободные радикалы отбирают ее у соседних атомов. Так возникает цепная реакция. Этот процесс приводит к нарушению целостности молекул ДНК и клеток. Как результат – развитие атипичных клеток (раковых), массовая гибель клеток, генетические мутации.

Дозы облучения в Гр (грей) и их последствия:

0,0007-0,002 – норма получения организмом радиации за год;
0,05 – предельно допустимая доза для человека;
0,1 – доза, при которой риск развития генных мутаций удваивается;
0,25 – максимально допустимая однократная доза в чрезвычайных условиях;
1,0 – развитие острой лучевой болезни;
3-5 – ½ пострадавших от радиации погибает в течение первых двух месяцев из-за поражения костного мозга и, как следствие, нарушения процесса кроветворения;
10-50 – летальный исход наступает через 10-14 дней из-за поражения ЖКТ (желудочно-кишечный тракт);
100 – смерть наступает в первые часы, иногда через 2-3 дня из-за повреждения ЦНС (центральная нервная система).

Классификация поражений при радиационном облучении

Облучение радиаций приводит к повреждению внутриклеточного аппарата и функций клеток, что впоследствии вызывает их гибель. Наиболее чувствительны клетки, которые быстро делятся – лейкоциты, эпителий кишечника, кожа, волосы, ногти. Более устойчивы к радиации гепатоциты (печень), кардиоциты (сердце) и нефроны (почки).

Радиационные эффекты облучения

Соматические последствия:

острая и хроническая лучевая болезнь;
поражение глаз (катаракта);
лучевые ожоги;
атрофия и уплотнение облученных участков кожи, сосудов, легких;
фиброз (разрастание) и склероз (замена соединительной структурой) мягких тканей;
уменьшения количественного состава клеток;
дисфункция фибробластов (матрица клетки, основа при ее появлении и развитии).

Соматико-стохастические последствия:

опухоли внутренних органов;
умственная отсталость;
врожденные уродства и аномалии развития;
рак у плода вследствие его облучения;
сокращение продолжительности жизни.

Генетические последствия:

изменение наследственности;
доминантные и рецессивные мутации генов;
хромосомные перестройки (изменение числа и структуры хромосом).

Симптомы радиационного поражения

Симптомы облучения радиацией зависят в первую очередь от радиоактивной дозы, а также от площади поражения и продолжительности однократного воздействия. Дети более восприимчивы к радиации. Если у человека есть такие внутренние болезни, как сахарный диабет, аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, красная волчанка), это усугубит влияние радиоактивных частиц .

Однократная радиационная доза наносит большую травму, чем такая же доза, но полученная в течение нескольких дней, недель или месяцев.

При однократном воздействии большой дозы или при поражении обширной площади кожи развиваются патологические синдромы.

Цереброваскулярный синдром

Это признаки облучения радиацией, связанные с поражением сосудов головного мозга и нарушением мозгового кровообращения. Просвет сосудов сужается, поступление кислорода и глюкозы в мозг ограничивается.

Симптомы:

кровоизлияния в мозжечок – рвота, головная боль, нарушение координации, косоглазие в сторону поражения;
кровоизлияние в мост – глаза не двигаются в стороны, расположены только посередине, зрачки не расширяются, реакция на свет слабая;
кровоизлияние в таламус – полный паралич половины тела, зрачки не реагируют на свет, глаза опущены к носу, исход всегда летальный;
кровоизлияние субарахноидальное – резкие интенсивные боли в голове, усиливающиеся при любых физических движениях, рвота, лихорадка, изменение ритмов сердца, скопление жидкости в мозге с последующим отеком, эпилептические припадки, повторные кровоизлияния;
тромботический инсульт – нарушение чувствительности, отклонение глаз к очагу поражения, недержание мочи, нарушение координации и целенаправленности движений, психическая заторможенность, устойчивое повторение фраз или движений, амнезия.

Гастроинтестинальный синдром

Возникает, если человека облучить дозой не 8-10 Гр. Это характерно для пациентов с 4-й степенью острой лучевой болезни. Проявляется не ранее чем на 5 сутки.

Симптомы:

тошнота, снижение аппетита, рвота;
вздутие живота, интенсивная диарея;
нарушение водно-солевого баланса.

Впоследствии развивается некроз – омертвение слизистой кишечника, далее сепсис.

Синдром инфекционных осложнений

Это состояние развивается из-за нарушения формулы крови, как следствие, снижение естественного иммунитета. Возрастает риск экзогенной (внешней) инфекции.

Осложнения при лучевой болезни:

ротовая полость – стоматит, гингивит;
органы дыхания – тонзиллит, бронхит, пневмония;
ЖКТ – энтерит;
лучевой сепсис – усиливается гноеобразование, на коже и внутренних органах появляются гнойнички.

Орофарингеальный синдром

Это язвенное кровоточащее поражение мягких тканей ротовой и носовой полости. У пострадавшего отечная слизистая, щеки, язык. Десны становятся рыхлыми.

Симптомы:

сильная боль в ротовой полости, при глотании;
продуцируется много вязкой слизи;
нарушение дыхания;
развитие пульмонита (поражение альвеол легких) – одышка, хрипы, вентиляционная недостаточность.

Геморрагический синдром

Определяет степень тяжести и исход лучевой болезни. Нарушается свертываемость крови, стенки сосудов становятся проницаемыми.

Симптомы – в легких случаях мелкие, точечные кровоизлияния во рту, в области заднего прохода, с внутренней стороны голеней. В тяжелых случаях радиационное облучение вызывает массивные кровотечения из десен, матки, желудка легких.

Радиационное поражение кожи

При небольших дозах развивается эритема – выраженное покраснение кожи из-за расширения кровеносных сосудов, позже наблюдаются некротические изменения. Спустя полгода после облучения появляется пигментация, разрастание соединительной ткани, появляются стойкие телеангиэктазии – расширение капилляров.

Кожа человека после радиации атрофируется, становится тонкой, легко повреждается при механическом воздействии. Лучевые ожоги кожи не поддаются лечению. Кожные покровы не заживают и очень болезненны.

Генетические мутации от воздействия радиации

Еще одни признаки радиационного облучения – это генные мутации, нарушение структуры ДНК, а именно одно его звена. Такое ничтожное, на первый взгляд, изменение приводит к серьезным последствиям. Генные мутации необратимо изменяют состояние организма и в большинстве случаев приводят к его гибели. Мутантный ген вызывает такие заболевания – дальтонизм, идиопатия, альбинизм. Проявляются в первом поколении.

Хромосомные мутации – изменение размеров, количества и организации хромосом. Происходит перестройка их участков. Они напрямую влияют на рост, развитие и функциональность внутренних органов. Носители хромосомных поломок погибают в детском возрасте.

Последствия облучения радиацией в глобальном масштабе:

Падение рождаемости, ухудшение демографической ситуации.
Стремительный рост онкологической патологии среди населения.
Тенденция к ухудшению здоровья детей.
Серьезные нарушения иммунного статуса среди детского населения, которое находится в зонах влияния радиации.
Заметное сокращение показателей средней продолжительности жизни.
Генетические сбои и мутации.

Значительная часть изменений, вызванная влиянием радиоактивных частиц, является необратимой.

Риск возникновения рака после облучения прямо пропорционален дозе облучения. Радиация даже в минимальных дозах негативно сказывается на самочувствии и работе внутренних органов. Люди часто списывают свое состояние на синдром хронической усталости. Поэтому после диагностических или лечебных мероприятий, связанных с облучением, необходимо принимать меры по ее выведению из организма и укреплять иммунитет.

Состояние организма после облучения, острая и хроническая лучевая болезнь

После радиационного облучения происходят изменения в клетках и тканях организма. Одни клетки реагируют на облучение быстрее, другие - более устойчивы. О чувствительности разных клеток организма см. статью

Облучение может произойти при пребывании в зоне радиоактивного заражения - при облучении, с микрочастицами (пыль с радиоактивными элементами), употреблении такой пыли, попавшей на воду или продукты питания - внутрь. Облучение может произойти при контакте с человеком, вернувшемся с прогулки по зоне заражения - от пыли на его коже, одежде, обуви - при вдыхании изотопов с пылью.

Это может произойти по простой небрежности и невниманию - ведь радиация не имеет цвета и запаха, ее можно определить только специальной аппаратурой.

Скорость проявления симптомов лучевой болезни зависит от интенсивности облучения. При сильном облучении, произошедшем быстро, симптомы могут появиться через один-два часа. Чем менее интенсивным было облучении, тем позже проявляются симптомы поражения.

Интенсивное общее облучение радиацией вызывает острую лучевую болезнь (радиационное отравление или острый радиационный синдром). Первыми ее признаками являются тошнота, рвота, может быть с кровью, жидкий стул, кровотечения из носа, кишечника, гематомы - синяки, сильная слабость, головная боль.

Поражаются в первую очередь желудочно-кишечный тракт, кроветворные органы и половые клетки.

Затем появляются поражения иммунитета, связанные с поражением клеток крови - простуда, температура, воспаления различных органов - легких, носоглотки, десен (стоматит). Выпадают волосы, в первую очередь на голове. Выпадение волос без восстановления происходит при получении однократной дозы в 700 рад.

У беременных женщин может погибнуть плод - самопроизвольный аборт - выкидыш, у мужчин наступает бесплодие.

При попадании изотопов в организм через рот развивается отек слизистой оболочки рта, сухость во рту, изъязвление слизистой.

Если облучение происходит малопроникающим спектром излучения, то на первый план выходят поражения кожи и подкожной клетчатки. Кожа краснеет, как от ожога, появляются пузыри, шелушение, позже - пигментация, атрофия, со склерозированием и повторными изъязвлениями.

Проявления лучевой болезни могут быть различны, так как облучение может быть различно по интенсивности и спектру, а также облучаться могут преимущественно различные органы и системы и проявления зависят от глубины, интенсивности и локализации облучения.

После преодоления костномозгового, кишечного, орального синдромов и кожных поражений больные выздоравливают. Иногда после перенесенного заболевания остается астения - слабость, потливость. Впоследствии может развиться катаракта.

Острая лучевая болезнь не переходит в хроническую - это другое заболевание.

Хроническая лучевая болезнь возникает при получении небольших доз облучения. Проявляется общей слабостью, изменениями в анализе крови - цитопения - уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов, других клеток крови, астенией, плохим апетитом, снижается работоспособность. Опасности для жизни не представляет, последствия могут остаться на годы.

Возможны отдаленные последствия заражения, такие как от заражения, повышенный риск заболевания раком, а также генетические изменения, передающиеся потомству.

Радиационное острое или хроническое отравление, причиной которого является действие ионизирующего электромагнитного излучения, получило название радиоактивного облучения. Под его воздействием в организме человека образуются свободные радикалы, радионуклиды, которые изменяют биологические и метаболические процессы. В результате радиационного облучения разрушается целостность структур белка и нуклеиновых кислот, изменяется последовательность ДНК, появляются мутации, злокачественные новообразования и увеличивается ежегодное количество онкологических заболеваний на 9%.

Источники радиоактивного излучения

Распространение радиации не ограничивается современными атомными станциями, ядерными энергетическими объектами и линиями электропередач. Излучение находится во всех без исключения природных ресурсах. Даже организм человека уже содержит в себе радиоактивные элементы калий и рубидий. Где еще встречается естественная радиация:

вторичное космическое излучение. В виде лучей входит в состав фоновой радиации в атмосфере, достигает поверхности Земли;
солнечная радиация. Направленный поток электронов, протонов и ядер в межпланетном пространстве. Появляются после сильных солнечных вспышек;
радон. Бесцветный инертный радиоактивный газ;
природные изотопы. Уран, радий, свинец, торий;
внутреннее облучение. В продуктах питания чаще всего встречаются радионуклиды, как стронций, цезий, радий, плутоний и тритий.

Деятельность людей постоянно направлена на поиски источников мощной энергии, прочных и надежных материалов, способов точной ранней диагностики и интенсивного эффективного лечения тяжелых заболеваний. Результатом длительных научных исследований и воздействия человека на окружающую среду стала искусственная радиация:

атомная энергетика;
медицина;
ядерные испытания;
строительные материалы;
излучение бытовых приборов.

Широкое применение радиоактивных веществ и химических реакций привело к новой проблеме радиационного облучения, которая ежегодно становится причиной онкологических заболеваний, лейкемии, наследственных и генетических мутаций, снижения продолжительности жизни населения и источником экологических катастроф.

Дозы опасного радиационного облучения

Для предупреждения возникновения последствий, к которым приводит радиация, необходимо постоянно контролировать радиационный фон и его уровень на производстве, в жилых помещениях, в составе продуктов питания и воды. С целью оценки степени возможного поражения живых организмов, воздействия на людей радиационного облучения используются следующие величины:

экспозиционная доза. Воздействие ионизирующего гамма и рентгеновского излучения с воздушной средой. Имеет обозначение кл/кг (кулон, разделенный на килограмм);
поглощённая доза. Степень воздействия облучения на физико-химические свойства вещества. Значение выражается единицей измерения - грей (Гр). При этом 1 Кл/кг = 3876 Р;
эквивалентная, биологическая доза. Проникающее воздействие на живые организмы исчисляется величиной зиверт (Зв). 1 Зв = 100 бэр = 100 Р, 1бэр=0,01 Зв;
эффективная доза. Уровень радиационного поражения с учетом радиочувствительности определяется с помощью зиверта (Зв) или бэра (бэр);
групповая доза. Коллективная, суммарная единица в Зв, бэр.

Применяя эти условные показатели, можно легко определить уровень и степень опасности для здоровья и жизни человека, подобрать соответствующее лечение радиационного облучения и восстановить функции пораженного радиацией организма.

Признаки облучения радиацией

Поражающая способность невидимого ионизирующего излучения связана с воздействием на человека частиц альфа, бета и гамма, рентгеновских лучей и протонов. В связи с латентной, промежуточной стадией радиационного облучения не всегда удается вовремя определить момент начала лучевой болезни. Симптомы радиоактивного отравления появляются постепенно:

лучевая травма. Действие излучения кратковременное, доза радиации не превышает 1 Гр;
типичная костномозговая форма. Показатель облучения - 1-6 Гр. Смерть от радиации наступает у 50% людей. В первые минуты наблюдается недомогание, понижение артериального давления, рвота. Сменяется видимым улучшением после 3 суток. Длится до 1 месяца. Через 3-4 недели состояние резко ухудшается;
желудочно-кишечная стадия. Степень облучения достигает 10-20 Гр. Осложнения в виде сепсиса, энтерита;
сосудистая фаза. Нарушение кровообращения, изменение скорости кровотока и структуры сосудов. Скачки артериального давления. Доза полученной радиации - 20-80 Гр;
церебральная форма. Радиационное тяжелое отравление при дозе более 80 Гр вызывает отек головного мозга и летальный исход. Пациент умирает от 1 до 3 суток с момента заражения.

Самые распространенные формы радиоактивного отравления - костномозговая и желудочно-кишечная степени поражения, последствиями которых становятся тяжелые изменения в организме. Появляются и характерные симптомы после облучения радиацией:

температура тела от 37 °C до 38 °C, в тяжелой форме показатели выше;
артериальная гипотония. Источником низких показателей артериального давления является нарушение сосудистого тонуса и работы сердца;
лучевой дерматит или гиперемия. Поражения кожного покрова. Выражаются покраснениями и аллергической сыпью;
диарея. Частый жидкий или водянистый стул;
облысение. Выпадение волосяного покрова является характерным признаком радиационного облучения;
анемия. Недостаток гемоглобина в крови связан с уменьшением эритроцитов, кислородным клеточным голоданием;
гепатит или цирроз печени. Разрушение структуры железы и изменение функций желчевыводящей системы;
стоматит. Реакция иммунной системы на появление инородных тел в организме в виде поражения слизистой оболочки ротовой полости;
катаракта. Частичная или полная потеря зрения, связана с помутнением хрусталика;
лейкемия. Злокачественное заболевание системы кроветворения, рак крови;
агранулоцитоз. Снижение уровня лейкоцитов.

Истощение организма воздействует и на центральную нервную систему. У большинства пациентов после лучевого поражения отмечают астению или синдром патологической усталости. Сопровождается нарушением сна, спутанностью сознания, эмоциональной нестабильностью и неврозами.

Хроническая лучевая болезнь: степени и симптомы

Течение заболевания продолжительное. Осложняет диагностику и слабо выраженный характер медленно возникающих патологий. В некоторых случаях развитие изменений и нарушений в организме проявляется от 1 года и до 3 лет. Хронические лучевые поражения нельзя охарактеризовать одним признаком. Симптомы интенсивного облучения радиацией формируют ряд осложнений в зависимости от степени воздействия:

легкая. Нарушается работа желчного пузыря и желчевыводящих путей, у женщин нарушается менструальный цикл, мужчины страдают от полового бессилия. Наблюдаются эмоциональные изменения и расстройства. Сопутствующими признаками выступают отсутствие аппетита, гастрит. Поддается лечению при своевременном обращении к специалистам;
средняя. Люди, подверженные радиационному отравлению, страдают от вегето-сосудистых заболеваний, которые выражаются стойким низким артериальным давлением и периодическими кровотечениями из носа и десен, подвержены астеническому синдрому. Средняя степень сопровождается тахикардией, дерматитами, выпадением волос и ломкостью ногтей. Уменьшается количество тромбоцитов и лейкоцитов, начинаются проблемы со сворачиваемостью крови, повреждается костный мозг;
тяжелая. Прогрессирующие изменения в организме человека, как интоксикация, инфицирование, сепсис, выпадение зубов и волос, некроз и множественные кровоизлияния в результате приводят к летальному исходу.

Длительный процесс облучения в суточной дозе до 0,5 Гр, суммарном количественном показателе более 1 Гр и провоцирует хроническое лучевое поражение. Приводит к смерти от радиоактивного в тяжелой степени отравления нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, дистрофии и дисфункции органов.

Радиоактивное воздействие на человека

Чтобы обезопасить себя и своих близких от тяжелых осложнений и негативных последствий радиационного облучения, необходимо избегать проникновения высокого количества ионизирующего излучения. С этой целью лучше запомнить, где радиация чаще всего встречается в повседневной жизни и насколько велико ее воздействие на организм за один год в мЗв:

воздух - 2;
потребляемая пища - 0,02;
вода - 0,1;
естественные источники (космические и солнечные лучи, природные изотопы) - 0,27 - 0,39;
инертный газ радон - 2;
жилые помещения - 0,3;
просмотр телевизора - 0, 005;
потребительские товары - 0,1;
рентгенография - 0,39;
компьютерная томография - от 1 до 11;
флюорография - 0,03 - 0,25;
авиаперелет - 0,2;
курение - 13.

Допустимой безопасной дозой облучения, которая не станет причиной радиоактивного отравления, является показатель 0,03 мЗв за один год. Если же разовая доза ионизирующего излучения превышает значение 0, 2 мЗв, уровень радиации становится опасным для человека и может вызвать онкологические заболевание, генетические мутации последующих поколений, нарушение работы органов эндокринной, сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, спровоцировать расстройство работы желудка и кишечника.

otravlenie103.ru

Отравления радиоактивными изотопами.

Радиоактивные изотопы попадают внутрь организма при вдыхании радиоактивных газов, аэрозолей, путем заглатывания, через раневые поверхности. Нерастворимые радиоактивные соединения остаются на месте поступления. Однако в случаях заглатывания они механически продвигаются по желудочно-кишечному тракту, не всасываясь в кровь.

Энергия их излучения действует по мере продвижения на все участки желудочно-кишечного тракта, который в этом случае становится критическим органом, т. е. органом с наибольшей концентрацией радиоактивного вещества. При вдыхании нерастворимых радиоактивных соединений критическим органом являются легкие.

Растворимые радиоактивные вещества поступают в кровоток и разносятся по всему телу. Некоторые радиоактивные изотопы (бром, калий, натрий, тяжелая вода) равномерно распределяются по органам. Другие же избирательно концентрируются в отдельном органе (йод - в щитовидной железе; стронций, кальций, торий - в костной ткани; золото, серебро, полоний - в печени). Радиоактивные вещества оказывают действие не только на орган, в котором они концентрируются, но и на весь организм в целом.

Нарушаются деятельность центральной нервной системы, системы органов кроветворения, нейроэндокринная регуляция, повышается сосудистая проницаемость (что приводит к кровоизлияниям), развиваются инфекционные осложнения. Патологические сдвиги при воздействии больших доз радиоактивных веществ могут развиваться с большой скоростью; при действии же малых доз отмечается замедленная реакция с большим или меньшим скрытым периодом.

В биологических системах под воздействием ионизирующего излучения образуются в водной среде свободные радикалы ОН и НО2, Н202, атомарный кислород, обладающие выраженными окислительными свойствами и высокой токсичностью по отношению к различным тканям организма. В крови и тканях появляется и ряд других токсических веществ.

Отравления радиоактивными изотопами, симптомы:

Клиническая картина при острых и подострых формах поражений, вызванных попаданием радиоактивных веществ внутрь организма, мало отличается от картины поражений, обусловленных внешним облучением. В противоположность поражениям организма гамма- или рентгеновским внешним облучением при отравлении радиоактивными веществами ранние симптомы поражения на первых порах могут отсутствовать.

Так, вначале поглощенная организмом доза радиоактивности иногда невелика и нарастает по мере увеличения длительности пребывания изотопа в организме. Выраженность симптомов поражения радиоактивными веществами зависит от удельной активности, путей поступления радиоактивных веществ в организм и длительности их действия, обусловленной как периодом полураспада, так и скоростью их выведения из организма.

При острых формах уже с первых часов после поражения возникает общая слабость, снижается или вовсе исчезает аппетит, появляются желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты, иногда с примесью крови. В тяжелых случаях появляется кровавый стул. Одним из ранних симптомов являются изменения со стороны форменных элементов крови. В первые сутки количество ретикулоцитов даже повышается, а затем быстро падает, вплоть до их полного исчезновения. Через сутки после поражения возможно увеличение количества эритробластов, но уже через 2 сутки наступает угнетение эритропоэза. Лейкопоэз также подавляется.

В первые сутки наблюдается небольшой лейкоцитоз, сменяющийся позднее лейкопенией и алейкией. Лейкоцитарная формула характеризуется исчезновением эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, резко уменьшается и количество сегментированных нейтрофилов. Наряду с гибелью клеток наблюдается патологическая регенерация в виде появления значительного количества молодых гигантских клеток миелобластического ряда и гиперсегментированных нейтрофилов.

В крови увеличивается содержание остаточного азота. Повышается уровень креатина и креатинина. Общее количество белков сыворотки мало, изменяется, но возрастает содержание глобулиновых фракций и уменьшается содержание альбуминов. Содержание фибриногена повышается. Нарушение углеводного обмена выражается в легкой гипергликемии.

В начале поражения несколько снижается содержание липидов в крови, а затем развивается липемия. При тяжелых формах поражения появляются ацетонемия и ацетонурия,-ацидоз и уменьшаются щелочные резервы крови, могут возникать септицемия, пневмония и другие осложнения. Появляются петехии, кровоизлияния, язвенные поражения губ, полости рта, гортани, некротическая ангина. В первые 2 дня повышается артериальное давление; затем оно быстро снижается. Отмечаются головные боли, раздражительность, бессонница; при тяжелом отравлении может насту пить смерть при явлениях комы, а иногда бредового состояния.

Отравления радиоактивными изотопами, неотложная помощь:

Симптомы отравления выявляются рано только при очень высоких поражающих дозах, поэтому первая помощь должна оказываться без ожидания проявления клинических признаков отравления. Она должна быть направлена на предотвращение дальнейшего поступления радиоактивных веществ в организм: необходимо проводить мероприятия по их удалению с кожных покровов и слизистых оболочек, из органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

В тяжелых случаях неотложная помощь должна начинаться с проведения срочных мероприятий по жизненным показаниям (устранение сердечно-сосудистой недостаточности, восстановление функции дыхания и т. д.), а затем принимаются меры по удалению радиоактивных веществ из организма. С кожных покровов радиоактивные вещества удаляют под душем проточной водой с мылом в течение 10-15 мин.

Слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости обрабатывают 2% раствором гидрокарбоната натрия. Для выведения радиоактивных веществ из желудочно-кишечного тракта внутрь дают адсорбенты: 20-30 г сульфата бария или 10-20 г активированного угля в 200-300 мл воды.

После назначения адсорбентов промывают желудок 8-10 раз теплой водой (3-4 стакана на каждое промывание). При отсутствии желудочного зонда для промывания желудка больному дают выпить 600-800 мл теплой воды с последующим вызыванием рвоты. Подобную процедуру выполняют 4-5 раз. К этим мерам помощи следует прибегать даже через 6-8 ч после отравления. Пораженным, находящимся в коллаптоидном состоянии, искусственное вызывание рвоты противопоказано.

При возникновении самостоятельной рвоты во избежание аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову пострадавшего на бок. После промывания желудка надо ввести через зонд (или дать выпить) раствор солевого слабительного со взвесью адсорбента. То же самое делают и после прекращения рвоты. Независимо от опорожнения кишечника в первые 3-4 дня назначают высокие очистительные клизмы.

При отравлении радиоактивными веществами через дыхательные пути в комплекс неотложных мероприятий должно быть включено введение адсорбента, промывание желудка и кишечника, так как и в этом случае радиоактивные вещества попадают в желудочно-кишечный тракт с мокротой и слюной.

Кроме того, назначают средства, возбуждающие дыхание (лобелии, цититон), а также отхаркивающие, чтобы с воздухом и мокротой вывести возможно большее количество радиоактивных веществ из дыхательных путей. С целью предупреждения инфекционно-воспалительных явлений со стороны органов дыхания необходимо с самого начала назначить антибиотики.

Для ускорения выведения ряда радиоактивных веществ, находящихся в крови и тканях организма, используют комплексообразователи - антидоты и некоторые другие вещества. С этой целью применяются тетацин-кальций, пентацин, трилон, унитиол, цитрат натрия и гидрокарбонат натрия. Тетацин-кальций и трилон вводят внутривенно капельным путем; тетацин-кальций по 20 мл 10% раствора в 200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы 1- 2 раза в сутки, трилон - 2-4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Пентацин вводят внутривенно медленно по 5-30 мл 5% раствора. Они применяются в случаях отравления радиоактивными редкоземельными (итрий, церий) или тяжелыми элементами (плутоний, торий, уран, полоний, кюрий). При отравлении полонием лучше вводить внутримышечно 5% раствор унитиола по 5-10 мл 3-4 раза в день. Для более быстрого выведения урановых соединений дают внутрь 10% раствор цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день, а также гидрокарбонат натрия по 2-3 г 5-10 раз в сутки.

Комплексообразователи необходимо назначать только после тщательной очистки желудочно-кишечного тракта. Нельзя применять Комплексообразователи для промывания слизистых оболочек и желудка, поскольку при этом усиливается всасывание радиоактивных веществ. Выведение легкорастворимых радиоактивных веществ (калий, натрий, бром, кальций) будет усиливаться, если в организм вводить соединения их стабильных, т. е. нерадиоактивных, изотопов.

Обильное питье или внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия наряду с назначением мочегонных также способствует выведению этих изотопов из организма. Прием препаратов йода (раствор Люголя, йодид калия и др.) снижает накопление радиоактивного йода в щитовидной железе.

При наличии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид), при появлении признаков сосудистой недостаточности - кордиамин, камфору, а в случаях выраженного падения артериального давления - мезатон, норадреналин.

При нарушении дыхательной функции внутривенно вводят 0,5-1 мл цититона. При шоке проводят противошоковые мероприятия. В этих случаях необходимо обеспечить физический и психический покой, вводить сердечные и сосудистые средства, переливать кровь и кровезаменители. При выраженном возбуждении назначают седативные или снотворные средства.

Госпитализация срочная.

Дополнительная информация: «Оказание неотложной, первой медицинской помощи»:

кровотечения первая медицинская помощь оказание первой помощи на производстве

medfox.ru

Отравления радиоактивными изотопами (Симптомы)

Симптомы. Клиническая картина при острых и подострых формах поражений, вызванных попаданием радиоактивных веществ внутрь организма, мало отличается от картины поражений, обусловленных внешним облучением. В противоположность поражениям организма гамма- или рентгеновским внешним облучением при отравлении радиоактивными веществами ранние симптомы поражения на первых порах могут отсутствовать. Так, вначале поглощенная организмом доза радиоактивности иногда невелика и нарастает по мере увеличения длительности пребывания изотопа в организме. Выраженность симптомов поражения радиоактивными веществами зависит от удельной активности, путей поступления радиоактивных веществ в организм и длительности их действия, обусловленной как периодом полураспада, так и скоростью их: выведения из организма.

При острых формах уже с первых часов после поражения возникает общая слабость, снижается или вовсе исчезает аппетит, появляются желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты, иногда с примесью крови. В тяжелых случаях появляется кровавый стул. Одним из ранних симптомов являются изменения со стороны форменных элементов крови. В первые сутки количество ретикулоцитов даже повышается, а затем быстро падает, вплоть до их полного исчезновения. Через сутки после поражения возможно увеличение количества эритробластов, но уже через 2 сут наступает угнетение эритропоэза. Лейкопоэз также подавляется.

В первые сутки наблюдается небольшой лейкоцитоз, сменяющийся позднее лейкопенией и алейкией. Лейкоцитарная Формула характеризуется исчезновением эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, резко уменьшается и количество сегментированных нейтрофилов. Наряду с гибелью клеток наблюдается патологическая регенерация в виде появления значительного количества молодых гигантских клеток миелобластического ряда и гиперсегментированных нейтрофилов. В крови увеличивается содержание остаточного азота. Повышается уровень креатина и креатинина Общее количество белков сыворотки мало изменяется, но возрастает содержание глобулиновых фракций и уменьшается содержание альбуминов. Содержание фибриногена повышается. Нарушение углеводного обмена выражается в легкой гипергликемии.

В начале поражения несколько снижается содержание липидов в крови, а затем развивается липемия. При тяжелых формах поражения появляются ацетонемия и ацетонурия, ацидоз и уменьшаются щелочные резервы крови, могут возникать септицемия, пневмония и другие осложнения. Появляются петехии, кровоизлияния, язвенные поражения губ, полости рта, гортани, некротическая ангина. В первые 2 дня повышается артериальное давление; затем оно быстро снижается. Отмечаются головные боли, раздражительность, бессонница; при тяжелом отравлении может наступить смерть при явлениях комы, а иногда бредового состояния.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях развиваются часто и отличаются большим разнообразием проявлений. Клиническая картина многих видов острых отравлений складывается из совокупности соматовегетативных, психических и неврологических симптомов, вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и развившихся) в результате интоксикации поражений других органов и систем организма, в первую очередь…

Белладонна вызывает отравления, часто ведущие к коматозному состоянию. Отравления обычно наблюдаются после употребления детьми плодов красавки; их могут вызывать и препараты, содержащие алкалоиды белладонны. Симптомы. Коматозному состоянию предшествует характерная для отравления белладонной длительная фаза возбуждения: зрительные галлюцинации, психические нарушения и двигательные реакции (порой приходится силой удерживать ребенка в постели). Нередки судорожные состояния. В тяжелых случаях…

Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Сходная картина нарушений дыхания наблюдается при отравлениях фосфороорганическими соединениями и пахикарпином, когда ослабление самостоятельных дыхательных движений обусловлено нарушением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо искусственное, по возможности аппаратное, дыхание, которое лучше проводить после предварительной интубации,…

Отравления этими веществами наблюдаются как при приеме внутрь, так и при вдыхании паров. Симптомы. При употреблении внутрь возникает тошнота, повторная рвота (в тяжелых случаях неукротимая); рвотные массы с запахом бензина или керосина, ощущается запах этих веществ изо рта, возникают боль и жжение во рту, по ходу пищевода, в желудке, позже в кишечнике, понос, часто повышение…

Токсический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых интоксикаций, проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов» тахикардией и одышкой. При этом развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. При токсическом шоке отмечается изменение морфологического состава крови (увеличение числа эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина и увеличение гематокрита), а также снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение…

www.medkursor.ru

Признаки и последствия радиации и радиационного облучения

Хиросима, Нагасаки, Чернобыль – это черные страницы в истории человечества, связанные с атомными взрывами. Среди пострадавшего населения наблюдались негативные радиационные эффекты. Влияние ионизирующего излучения имеет острый характер, когда в течение короткого времени разрушается организм и наступает смерть, или хронический (облучение небольшими дозами). Третий вид влияния – долгосрочный. Он вызывает генетические последствия радиации.

Радиационные эффекты облучения людей имеют такие последствия:

Мутации.
Раковые заболевания щитовидной железы, лейкозы, молочной железы, легких, желудка, кишечника.
Наследственные нарушения и генетического кода.
Нарушение обмена веществ и гормонального равновесия.
Поражение органов зрения (катаракта), нервов, кровеносных и лимфатических сосудов.
Ускоренное старение организма.
Стерильность яичников у женщин.
Слабоумие.
Нарушение психического и умственного развития.

Пути и степень облучения

Облучение человека происходит двумя путями – внешним и внутренним.

Внешняя радиация, которую получает организм, исходит от излучающих объектов:

космос;
радиоактивные отходы;
испытания ядерного оружия;
естественная радиация атмосферы и грунта;
аварии и утечки на атомных реакторах.

Мощное излучение вызывает в организме процесс ионизации. Это значит, что в клетках образуются свободные радикалы – атомы, у которых не хватает электрона. Чтобы восполнить недостающую частицу, свободные радикалы отбирают ее у соседних атомов. Так возникает цепная реакция. Этот процесс приводит к нарушению целостности молекул ДНК и клеток. Как результат – развитие атипичных клеток (раковых), массовая гибель клеток, генетические мутации.

Дозы облучения в Гр (грей) и их последствия:

0,0007-0,002 – норма получения организмом радиации за год;
0,05 – предельно допустимая доза для человека;
0,1 – доза, при которой риск развития генных мутаций удваивается;
0,25 – максимально допустимая однократная доза в чрезвычайных условиях;
1,0 – развитие острой лучевой болезни;
3-5 – ½ пострадавших от радиации погибает в течение первых двух месяцев из-за поражения костного мозга и, как следствие, нарушения процесса кроветворения;
10-50 – летальный исход наступает через 10-14 дней из-за поражения ЖКТ (желудочно-кишечный тракт);
100 – смерть наступает в первые часы, иногда через 2-3 дня из-за повреждения ЦНС (центральная нервная система).

Классификация поражений при радиационном облучении

Облучение радиаций приводит к повреждению внутриклеточного аппарата и функций клеток, что впоследствии вызывает их гибель. Наиболее чувствительны клетки, которые быстро делятся – лейкоциты, эпителий кишечника, кожа, волосы, ногти. Более устойчивы к радиации гепатоциты (печень), кардиоциты (сердце) и нефроны (почки).

Радиационные эффекты облучения

Соматические последствия:

острая и хроническая лучевая болезнь;
поражение глаз (катаракта);
лучевые ожоги;
атрофия и уплотнение облученных участков кожи, сосудов, легких;
фиброз (разрастание) и склероз (замена соединительной структурой) мягких тканей;
уменьшения количественного состава клеток;
дисфункция фибробластов (матрица клетки, основа при ее появлении и развитии).

Соматико-стохастические последствия:

опухоли внутренних органов;
злокачественные изменения крови;
умственная отсталость;
врожденные уродства и аномалии развития;
рак у плода вследствие его облучения;
сокращение продолжительности жизни.

Генетические последствия:

изменение наследственности;
доминантные и рецессивные мутации генов;
хромосомные перестройки (изменение числа и структуры хромосом).

Симптомы радиационного поражения

Симптомы облучения радиацией зависят в первую очередь от радиоактивной дозы, а также от площади поражения и продолжительности однократного воздействия. Дети более восприимчивы к радиации. Если у человека есть такие внутренние болезни, как сахарный диабет, аутоиммунные патологии (ревматоидный артрит, красная волчанка), это усугубит влияние радиоактивных частиц.

Однократная радиационная доза наносит большую травму, чем такая же доза, но полученная в течение нескольких дней, недель или месяцев.

Цереброваскулярный синдром

Симптомы:

кровоизлияния в мозжечок – рвота, головная боль, нарушение координации, косоглазие в сторону поражения;
кровоизлияние в мост – глаза не двигаются в стороны, расположены только посередине, зрачки не расширяются, реакция на свет слабая;
кровоизлияние в таламус – полный паралич половины тела, зрачки не реагируют на свет, глаза опущены к носу, исход всегда летальный;
кровоизлияние субарахноидальное – резкие интенсивные боли в голове, усиливающиеся при любых физических движениях, рвота, лихорадка, изменение ритмов сердца, скопление жидкости в мозге с последующим отеком, эпилептические припадки, повторные кровоизлияния;
тромботический инсульт – нарушение чувствительности, отклонение глаз к очагу поражения, недержание мочи, нарушение координации и целенаправленности движений, психическая заторможенность, устойчивое повторение фраз или движений, амнезия.

Гастроинтестинальный синдром

Симптомы:

тошнота, снижение аппетита, рвота;
вздутие живота, интенсивная диарея;
нарушение водно-солевого баланса.

Впоследствии развивается некроз – омертвение слизистой кишечника, далее сепсис.

Синдром инфекционных осложнений

Осложнения при лучевой болезни:

ротовая полость – стоматит, гингивит;
органы дыхания – тонзиллит, бронхит, пневмония;
ЖКТ – энтерит;
лучевой сепсис – усиливается гноеобразование, на коже и внутренних органах появляются гнойнички.

Орофарингеальный синдром

Симптомы:

сильная боль в ротовой полости, при глотании;
продуцируется много вязкой слизи;
нарушение дыхания;
развитие пульмонита (поражение альвеол легких) – одышка, хрипы, вентиляционная недостаточность.

Геморрагический синдром

Радиационное поражение кожи

Генетические мутации от воздействия радиации

Еще одни признаки радиационного облучения – это генные мутации, нарушение структуры ДНК, а именно одно его звена. Такое ничтожное, на первый взгляд, изменение приводит к серьезным последствиям. Генные мутации необратимо изменяют состояние организма и в большинстве случаев приводят к его гибели. Мутантный ген вызывает такие заболевания – дальтонизм, идиопатия, альбинизм. Проявляются в первом поколении.

Последствия облучения радиацией в глобальном масштабе:

Падение рождаемости, ухудшение демографической ситуации.
Стремительный рост онкологической патологии среди населения.
Тенденция к ухудшению здоровья детей.
Серьезные нарушения иммунного статуса среди детского населения, которое находится в зонах влияния радиации.
Заметное сокращение показателей средней продолжительности жизни.
Генетические сбои и мутации.

Значительная часть изменений, вызванная влиянием радиоактивных частиц, является необратимой.

Риск возникновения рака после облучения прямо пропорционален дозе облучения. Радиация даже в минимальных дозах негативно сказывается на самочувствии и работе внутренних органов. Люди часто списывают свое состояние на синдром хронической усталости. Поэтому после диагностических или лечебных мероприятий, связанных с облучением, необходимо принимать меры по ее выведению из организма и укреплять иммунитет.

1
1 ООО «ЛДЦ МИБС», Санкт-Петербург
2 МИБС–Медицинский Институт им. Березина Сергея, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский Государственный Университет»
3 МИБС–Медицинский Институт им. Березина Сергея, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург
4 ООО «ЛДЦ МИБС им. С. Березина», Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель : оценить результаты проведенного лечения пациентов с новообразованиями легких различной природы и размеров в клинике МИБС на двух типах линейных ускорителей.
Материал и методы: с декабря 2011 г. по февраль 2017 г. проведено лечение 71 пациента с совокупным числом первичных и метастатических образований легких 103. Из всех новообразований 37 были центральные, 66 – периферические; пациентам, получающим лечение по поводу первичных опухолей легкого, в хирургическом лечении было отказано. Лечение проводилось на двух типах линейных ускорителей: CyberKnife (СК) (из 64 новообразований для 38 (59,4%) с использованием системы слежения за дыханием Synchrony) и TrueBeam STx (TB) (на область 39 новообразований с использованием системы слежения за дыханием Gating).
Результаты : группу наблюдения составили 50 пациентов с 71 образованием легких. Средний объем опухолей составил 44,7см3 (0,2–496,5 см3). Медиана наблюдения составила 7 мес. (1–57 мес.). Локальный контроль был достигнут в 100% случаев, медиана длительности контроля составила 6 мес. (1–57 мес.). Локальный контроль сохранялся и в большинстве случаев системного прогрессирования основного заболевания. Для 19 (26,8%) образований по результатам лечения был достигнут полный ответ, медиана которого составила 5 мес. (1–47 мес.). Продолженный рост наблюдался в 16 (22,5%) случаях, 15 из которых – первичные опухоли. Частота ранней токсичности (кашель, одышка) при лечении на CK оказалась ниже (8% против 19% на TB), у большинства пациентов не превышала II степени тяжести, осложнения III степени токсичности наблюдались у 5 пациентов. Частота поздних лучевых осложнений не различалась у пациентов, получающих лечение на обоих линейных ускорителях, и не превышала II степени у всех пациентов. Ранних и поздних лучевых осложнений IV степени не наблюдалось ни у одного пациента. 1-, 2- и 3-летняя общая выживаемость составила 83,6, 77,3 и 65,8% соответственно.
Заключение : стереотаксическая лучевая терапия позволяет добиваться и сохранять локальный контроль у большинства пациентов при достаточно низкой частоте лучевых осложнений. При облучении первичных опухолей легкого более высокие дозы могут оказаться более эффективными для достижения и сохранения локального контроля.

Ключевые слова: стереотаксическая лучевая терапия, немелкоклеточный рак легкого, метастазы в легкие.

Для цитирования: Мартынова Н.И., Воробьев Н.А., Михайлов А.В., Смирнова Е.В., Гуцало Ю.В. Применение стереотаксической лучевой терапии у пациентов с первичными и метастатическими опухолями легких // РМЖ. 2017. №16. С. 1169-1172

The use of stereotactic radiation therapy in patients with primary and metastatic lung tumors
MartynovaN.I. 1 , Vorob"ev N.A. 1 - 3 , Mikhailov A.V. 1 , Smirnova E.V. 1 , 3 , Gutsalo Yu.V. 1

1 Medical and Diagnostic Center of International Institute of Biological Systems named after Berezin Sergei, St. Petersburg
2 Saint Petersburg State University
3 North Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

This study illustrates the evaluation of the treatment of patients with lung neoplasms of various nature and sizes in the IIBS clinic performed on two types of linear accelerators.
Patients and methods: from December 2011 to February 2017, 71 patients with total 103 primary and metastatic formations of the lungs were treated. Of all the tumors, 37 were central and 66 were peripheral; patients receiving treatment for primary lung tumors were refused a surgical treatment. Treatment was carried out on two types of linear accelerators: CyberKnife (CK) (with the use of the Synchrony Breathing System for 38 (59.4%) out of 64 tumors) and TrueBeam STx (TB) (with the use of the Gating Breathing System on the area of 39 tumors).
Results : the observation group consisted of 50 patients with 71 lung formations. The average volume of tumors was 44.7 cm3 (0.2-496.5 cm3). Median observation was 7 months (1-57 months). Local control was achieved in 100% of cases, median duration of control was 6 months (1-57 months). Local control was maintained even in most cases of systemic progression of the underlying disease. For 19 (26,8%) formations, according to the results of treatment, a complete response was achieved, the median of which was 5 months (1-47 months). Continued growth was observed in 16 (22.5%) cases, 15 of which were primary tumors. The frequency of early toxicity (cough, dyspnea) in CK treatment was lower (8% vs. 19% for TB), most patients did not exceed grade II severity, complications of grade III toxicity were observed in 5 patients. The frequency of late radiation complications did not differ in patients receiving treatment on both linear accelerators and did not exceed the grade II in all patients. Early and late radiation complications of grade IV were not observed in any patient. 1-, 2- and 3-year overall survival was 83.6, 77.3 and 65.8%, respectively.
Conclusion : stereotactic radiotherapy allows to achieve and maintain local control in the majority of patients at a sufficiently low incidence of radiation complications. When irradiating primary lung tumors, higher doses may be more effective in achieving and maintaining local control.

Key words: stereotactic radiation therapy, non-small cell lung cancer, metastases to the lungs.
For citation: Martynova N.I., Vorob"ev N.A., A.V. Mikhailov et al. The use of stereotactic radiation therapy in patients with primary and metastatic lung tumors // RMJ. 2017. № 16. P. 1169–1172.

Статья посвящена возможностям применения стереотаксической лучевой терапии у пациентов с первичными и метастатическими опухолями легких

Рак легкого является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди взрослого населения, а метастатическое поражение легких встречается при большинстве онкологических заболеваний других локализаций. В настоящее время стандартом лечения ранних стадий первичного немелкоклеточного рака легких является операция, а в случае метастатического поражения легких – химиотерапия или резекция легкого. Стереотаксическая лучевая терапия (СтЛТ) является альтернативным методом лечения пациентов с локализованным процессом, не подлежащих хирургическому вмешательству. Существуют исследования, показывающие высокую эффективность СтЛТ при низкой частоте осложнений у пациентов с первичными и метастатическими образованиями легких . Сегодня СтЛТ – распространенный метод лечения, обладает высокой эффективностью и умеренной токсичностью. Применение СтЛТ при злокачественных опухолях описано в международных рекомендациях по лечению онкологических заболеваний, но, к сожалению, данная методика не имеет широкого применения в РФ. Проведенное нами исследование отражает собственный опыт применения СтЛТ при новообразованиях легких.

Материал и методы

В период с декабря 2011 г. по апрель 2017 г. в отделении радиационной онкологии Медицинского института им. Березина Сергея проведено лечение 71 пациента с первичными и метастатическими образованиями легких в объеме высокодозной СтЛТ. Средний возраст пациентов составил 60,9 года (19–90 лет). Данные по пациентам представлены в таблице 1. Облучению подверглись 103 новообразования, из которых 33 (32%) – первичные опухоли легкого, 70 (68%) – метастазы опухолей различных локализаций: легкого – 25 (24%), мочеполового тракта – 10 (9,7%), меланомы – 5 (4,8%), рака толстой кишки – 12 (11,6%), другие (PNET, несеминома) – 5 (4,8%). Процентное соотношение новообразований по гистологическому типу представлено на диаграмме (рис. 1).

Среди первичных опухолей легких 42,3% составил плоскоклеточный рак, 57,7% – аденокарцинома. Пациентам с первичной опухолью легкого в хирургическом лечении было отказано вследствие тяжелой сопутствующей патологии. Один пациент с первичным плоскоклеточным раком легкого и стадией процесса сТ3N0M0 отказался от хирургического лечения. Ранее 8 пациентов получали лучевую терапию в конвенциональном режиме на область легких и/или средостения: пятерым курс лучевой терапии проводился по поводу первичного рака легкого (в т. ч. и после хирургического этапа), одному – по поводу лимфомы средостения. Двое пациентов получали адъювантный курс лучевой терапии после резекции метастазов примитивной нейроэктодермальной опухоли в легких.
Лечение проводилось на двух типах линейных ускорителей: TrueBeam STx (TB) (39 (37,9%) новообразований с использованием методик IMRT и VMAT) и CyberKnife (CK) (64 (62,1%) новообразования).
Принцип способа доставки дозы линейного ускорителя CK состоит в последовательном подведении пучков с низкой дозой, пересечение которых в мишени позволяет получить резкий градиент снижения дозы за пределами целевого объема (так называемый «карандашный» пучок). Для определения объемов облучения на этапе планирования учитывалось положение мишени во всех точках дыхательного цикла, определенных с помощью 4D-КТ. На объем, составленный из суммы всех смещений мишени за полный дыхательный цикл (или ITV, internal tumor volume), подводилась целевая доза для 26 (40,6%) опухолей. При облучении 38 (59,4%) новообразований с целью сокращения объема облучения использовалась система контроля за движущейся мишенью Synchrony, позволяющая отслеживать и предсказывать изменение положения мишени непосредственно во время лечения.
Лечение на аппарате TrueBeam STx проводилось с использованием системы слежения за дыханием в 100% случаев. Укладка пациентов производилась по лазерной разметке и данным рентгеновских снимков. Всем пациентам выполнялась КТ в коническом пучке (CBCT, Cone Beam Computed Tomography) перед каждой процедурой лечения. У 9 пациентов проводилось облучение от 3-х до 5 образований одновременно.
Эффект оценивался по данным КТ. МРТ использовалась в случае вовлечения мягкотканных структур. Первый контроль после проведенного лечения проводился через месяц после лечения, далее – каждые 3 мес. в течение первого года, затем каждые 6 мес. В случае подозрения на прогрессирование заболевания, а также в спорных случаях пациенту назначалось дообследование в объеме ПЭТ-КТ.

Результаты

Группу наблюдения составили 52 пациента с 81 образованием в легких, из которых у 18 облучению подвергались только первичные образования, у 30 – метастазы опухолей различных локализаций, четверо получали лечение по поводу как первичных, так и метастатических образований легких. Средний объем CTV составил 44,7 см3 (0,2–496,5 см3). Суммарная очаговая доза от 30 до 60 Гр была подведена за 3–10 фракций. Наиболее частым режимом фракционирования при лечении центральных опухолей был режим 8×7,5 Гр (суммарная эквивалентная доза 87,6 Гр при α/β=10), для периферических образований – 3×15 Гр (суммарная эквивалентная доза 93,8 Гр при α/β=10). Медиана наблюдения составила 7 мес. (1–57 мес.). Локальный контроль был достигнут в 100% случаев, с медианой длительности локального контроля 6 мес. (1–57 мес.). У 19 (26,8%) образований в результате лечения был достигнут полный ответ, медиана длительности которого составила 5 мес. (1–47 мес.). Прогрессирование заболевания в виде продолженного роста после проведенного лечения наблюдалось в 17 (22,5%) случаях, в 15 из которых развился рецидив плоскоклеточной опухоли легкого. Появление новых очагов отмечено у 29 пациентов, при этом у 27 (93%) из них локальный контроль (контроль над облученным очагом) сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения на аппаратах TB и CK выявила незначительное преимущество в достижении полного ответа при лечении на аппарате CK (27% против 23% на аппарате TB, p<0,05). Среднее время до достижения полного регресса оказалось сравнимым (в среднем 10 мес. на обоих линейных ускорителях). Ранняя токсичность проявлялась кашлем, одышкой, гипертермией, при лечении на CK оказалась ниже, чем на TB (8% против 19%, p<0,05), и у большинства пациентов не превышала II степени. Ранняя токсичность III степени тяжести наблюдалась у 5 пациентов с объемом образований более 200 см3, расположенных центрально. Частота поздних лучевых осложнений (постлучевой пневмонит, постлучевой фиброз, кашель) не различалась у пациентов, получающих лечение на обоих линейных ускорителях, и не превышала II степени у всех 9 пациентов. Ранних и поздних лучевых осложнений IV степени не наблюдалось ни у одного пациента. Общая 7-месячная выживаемость составила 89,8% (рис. 2).

Обсуждение

Основываясь на собственном опыте и учитывая литературные данные, можно сделать вывод о том, что СтЛТ позволяет добиваться и сохранять локальный контроль у большинства пациентов при уровне ранней токсичности I–II степени. Среди пациентов с объемными образованиями легких большую группу составляли пациенты, которым в хирургическом лечении было отказано в связи с высоким риском послеоперационных осложнений. Медиана возраста составила 65 лет, при этом у большинства пожилых пациентов сопутствующие патологии не только ухудшают качество жизни, но и ограничивают применение хирургического лечения. Кроме того, часть из них уже получали лечение по поводу первичных опухолей. Для таких пациентов широко применяется лечение в объеме конвенциональной лучевой терапии. На область опухоли и регионарных лимфатических узлов (лимфатических узлов средостения) подводится суммарная доза 60–66 Гр по 2 Гр за фракцию в течение 6–7 нед. При этом 5-летняя раковоспецифичная выживаемость составляла около 30% , и основной причиной прогрессирования и смерти являлась потеря локального контроля. В нашем исследовании СтЛТ на область метастазов рака легкого проводилась 15 пациентам, у которых по поводу первичной опухоли ранее было выполнено радикальное лечение, в т. ч. и пульмонэктомия. При появлении олигометастазов или новой первичной опухоли в единственном легком хирургическое лечение не представляется возможным. Для подобной категории пациентов СтЛТ может являться методом выбора, позволяя не только безопасно подводить эффективные дозы за короткое время, но и получать результаты, сопоставимые с хирургическим лечением .
СтЛТ активно применяется в лечении локализованного рака легкого в неоперабельных случаях, согласно рекомендациям NCCN . Тем не менее применение ее возможно и у пациентов с распространенным опухолевым процессом. Это особенно важно в случаях локализации опухоли вблизи пищевода, трахеи и крупных бронхов, верхушки легкого. Локальный контроль за облученными очагами в подобных случаях помогает избежать таких осложнений, как сдавление или прорастание стенки полого органа или плечевого сплетения и грудной стенки.
На данный момент нами проводится промежуточная оценка полученных результатов. Общая 5- и 7-месячная выживаемость составила 92,9 и 89,8% соответственно. Во всех случаях смерть пациентов была связана с системным прогрессированием заболевания.
У 12 пациентов после проведенного лечения наблюдались признаки продолженного роста 17 образований, 15 из которых имели гистологическую структуру плоскоклеточного рака легких (5 – первичная опухоль; 10 – метастазы). Медиана времени до прогрессирования составила 7 мес. (2–36 мес.). Локальный контроль при плоскоклеточном раке ниже, чем при опухолях иного гистологического строения (рис. 3). Анализ не показал достоверной зависимости между подведенной дозой и длительностью локального контроля среди всех облученных образований, не выявлено также связи между величиной подведенной суммарной эквивалентной дозы и длительностью локального контроля среди первичных образований легких. Объем опухолей достоверно не влиял на длительность локального контроля и частоту местных рецидивов. При анализе данных о первичных опухолях плоскоклеточного строения выявлена отрицательная линейная зависимость подведенной суммарной эквивалентной дозы и вероятности рецидива (р=0,01, 86,8%). Такая же зависимость сохранялась для всех плоскоклеточных образований (р=0,012, 46%). Объем опухолей также не влиял на длительность локального контроля и частоту местных рецидивов.

Ни у одного пациента за весь период наблюдения токсичность не превысила III степени. Методика показала себя безопасной при облучении опухолей больших объемов, что позволяет не только добиваться локального контроля, но и подводить высокие дозы в случае паллиативного лечения.

Заключение

В согласии с литературными данными и на основании своего опыта полагаем, что при наличии противопоказаний к хирургическому лечению СтЛТ позволяет добиваться и сохранять локальный контроль у большинства пациентов с различным объемом опухолевых образований при низкой частоте лучевых осложнений. При облучении опухолей легких плоскоклеточного строения высокие дозы и/или иные режимы гипофракционирования (с увеличением суммарной эквивалентной дозы в пределах толерантности окружающих тканей) могут оказаться более эффективными для достижения и сохранения локального контроля.

Литература

1. Brown William T. MD; Wu Xiaodong PhD; Amendola Beatriz MD et al. Treatment of Early Non-Small Cell Lung Cancer, Stage IA, by Image-Guided Robotic Stereotactic Radioablation-CyberKnife // Cancer Journal. 2007. Vol. 13(2). P.87–94.
2. Heloisa de Andrade Carvalho, Carlos Eduardo Cintra Vita Abreu, Paula Pratti Rodrigues Ferreira et al. Stereotactic body radiotherapy in lung cancer: an update // J Bras Pneumol. 2015. Vol. 41(4). P.376–387. doi: 10.1590/S1806-37132015000000034
3. Iris C. Gibbs, M.D. Billy W. Loo et al. CyberKnife Stereotactic Ablative Radiotherapy for Lung Tumors // Technology in Cancer Research and Treatment. 2010. Vol. 9(6). P.589–596.
4. Yeung R., Hamm J., Liu M., Schellenberg D. Institutional analysis of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for oligometastatic lymph node metastases. // Radiation Oncology. 2017. Vol. 12(1). doi: 10.1186/s13014-017-0820-1
5. Chadha A.S., Ganti A.K., Sohi J.S. et al. Survival in untreated early stage non-small cell lung cancer // Anticancer Research. 2005. Vol. 25(5). P.3517–3520.
6. Sibley G.S., Jamieson T.A., Marks L.B. et al. Radiotherapy alone for medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer: the Duke experience // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 1998. Vol. 40(1). P.149–154.
7. Adebahr S., Collette S., Shash E. et al. LungTech, an EORTC Phase II trial of stereotactic body radiotherapy for centrally located lung tumours: a clinical perspective // BJR. 2015. Vo. l 88(1051). doi: 10.1259/bjr.20150036
8. Howington J.A., Blum M.G., Chang A.C. et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2013. Vol. 143(5). P.7S–37S. doi: 10.1378/chest.12-2359
9. Umberto Ricardi, Andrea Riccardo Filippi, Alessia Guarneri et al. Stereotactic body radiation therapy for early stage non-small cell lung cancer: Results of a prospective trial // Lung cancer. 2010. Vol. 68(1). P.72–77.
10. Johannes Roesch, Nicolaus Andratschke, Matthias Guckenberger. SBRT in operable early stage lung cancer patients // Translational lung cancer research. 2014. Vol. 3(4). P.212–224.

26.06.2020

Любовь

Самое интересное:

Лучшие визуальные новеллы

Вооруженные силы основных государств

Упражнения на развитие зрительного восприятия Формирование зрительного восприятия у детей