Биомеханизм родов чисто ягодичном предлежании. Моменты биомеханизма родов

Цель занятия: ознакомить студентов с классификацией, диагностикой, особенностями течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен знать: этиологию, классификацию, биомеханизм родов, особенности течения родов, применяемые пособия в родах, осложнения, возникающие в I и II периодах родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода; на фантоме продемонстрировать все моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем исследовании; определить место нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение головки плода по методу Мориссо-Левре-Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через естественные родовые пути или операция кесарева сечения).

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:

1)чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода,

2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),

3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

Этиология

Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

Биомеханизм родов Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Тазовое предлежание

Prаesentatio pelvis

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (ягодицы, плечики, головка).

1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц . Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица. Проводная линия - межвертельная линия (linea intertrochanterica).

2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.

3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища) . Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.

4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.

5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.

6 момент – рождение головки (сгибание головки) . За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Конфигурации головки нет. Родовая опухоль расположена на передней ягодице.

Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери является головное предлежание ̶ головкой вниз, тазовым концом вверх. При классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша – голова, плечевой пояс. Тазовый конец идет по уже намеченному пути легко.

В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.

• Излитие амниотической жидкости раньше срока . Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек ребёнка или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором – к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины. Последствия могут быть самыми нежелательными, вплоть до гибели ребёнка.
• Слабые схватки . Тазовый конец не может осуществить полноценное давление на шейку матки, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
• Страдания ребёнка. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы.
• Запрокидывание ручек . После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
• Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократился после того, как плечи вышли из полости матки, а головка ещё нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое приводит к высокой травматизации или гибели плода.
• Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, что негативным образом скажется на дальнейшей репродуктивной функции.

Тазовое предлежание может также формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.

В целом течение родового процесса проходит следующие этапы:

• схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12 см;
• плавное рождение малыша.

Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Но роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач , а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.

Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Рекомендуется соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины – предупредить преждевременное выпадение ножек , если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.

Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.

Кесарево сечение

Для решения вопроса о способе родоразрешения учитываются следующие факторы:

• Возраст . Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
• . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение.
• Есть рубцовые изменения на матке или нет . Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше.
• Состояние родовых путей . Если к 40-ка неделям организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женщины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется изначально выполнение операции.

Показания к кесареву сечению:

• Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребенка при предыдущих родах.
• Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоз, многоводие.
• Ранее оперированная матка по поводу миомы, или выполнялось кесарево сечение.
• Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которых малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
• Параметры таза женщины меньше допустимых или предполагается крупный плод.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:

• Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровне тазового дна.
• Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем – задняя (малыш лежит на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
• Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы , иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьезные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. Но и ослабление схваток, и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода.
• Затем в два этапа появляются плечики и ручки. При необходимости оказывается помощь для их выведения.
• Последний этап – поворот головки малыша внутри родовых путей и её рождение лицом к крестцу.

Голова новорожденного, в отличие от родов по классическому варианту, не имеет никакой конфигурации и круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавления, располагается в области передней ягодицы.

Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей . Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям, при необходимости – стимуляция родовой деятельности.

Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится:

• Пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках). Задача методики – сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, который принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.

• (если, кроме ягодиц, внизу находятся и стопы). Выполнение начинается после рождения малыша до уровня лопаток. Далее ножки ребёнка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождает и выводит ручку. Они очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов.

При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки. При этом врач ускоряет все этапы продвижения, что чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.

Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам . Если в процессе родов были изменения сердцебиения, есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.

Читайте подробнее в нашей статье о родах при тазовом предлежании.

Читайте в этой статье

Вероятная опасность положения плода

Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери, при котором вероятность осложнений в родах минимальная, является головное предлежание ̶ головкой вниз, а тазовым концом вверх. Все остальные чреваты серьёзными последствиями для обоих. Обусловлено это тем, что при классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша ̶ голова, плечевой пояс.

Тазовый конец идёт по уже намеченному пути легко. В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.

Варианты позиций плода при тазовом предлежании

Роды при таком положении малыша могут осложняться следующими моментами:

• Излитие амниотической жидкости раньше срока. Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек плода или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором ̶ к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины, по которой к малышу поступает кислород. Последствия могут быть самыми нежелательными вплоть до гибели ребёнка.
• Слабые схватки . Важным моментом в развитии сокращений матки и открытии родовых путей является давления со стороны головки ребёнка при нормальных родах. Тазовый конец не может осуществить такое воздействие, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
• Страдания ребёнка . Может наступать как до фазы полного, так и уже в процессе непосредственного рождения малыша. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы. Это очень важный и ответственный момент.
• Запрокидывание ручек. После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.

Запрокидывание ручек: а - I степень; б - II степень; в - III степень.

• Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократится после того, как плечи выйдут из полости матки, а головка нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое практически всегда приводит к высокой травматизации или гибели плода.
• Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, это негативным образом может сказаться на дальнейшей репродуктивной функции мальчика.

Помимо этого, тазовое предлежание может формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при короткой пуповине, наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.

Как проходят естественные роды при тазовом предлежании

В целом течение родового процесса при таком расположении малыша в тазу не отличается от обычных и проходит следующие этапы:

• схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12-ти см;
• постепенное опускание ребёнка к выходу из полости таза;
• плавное рождение малыша.

Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Однако роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач, а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.

Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Однако контролировать этот процесс невозможно. Единственное, что рекомендуется ̶ соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины ̶ предупредить преждевременное выпадение ножек, если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.

Во время потуг женщине необходимо тщательно прислушиваться к рекомендациям персонала и выполнять все указания, особенно после рождения тазового пояса.

Современное акушерство направлено в первую очередь на сохранение здоровья матери и малыша. Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.

Для решения вопроса о том, можно или нет женщине рожать через естественные родовые пути, учитываются следующие факторы:

• Возраст . Имеет значение, если это первая беременность и роды, особенно у женщины с отягощённым акушерским анамнезом, например, при бесплодии, после ЭКО и т.п. Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
• Какие предстоят роды по счёту . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение, так как вероятность осложнений выше, чем в ситуации, если это были бы повторные роды.
• Соответствие тазовых размеров у женщины и веса плода . При наличии сужений или крупном малыше вероятность запрокидывания ручек, ущемления головки и других подобных опасных осложнений выше, поэтому чаще выполняется кесарево сечение.

• Есть рубцовые изменения на матке или нет. Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше, если бы это были роды без предшествующих вмешательств.
• Состояние родовых путей. Если к 40-ка неделям у женщины с расположением малыша ягодицами вниз организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется выполнение операции.

Показания к кесареву сечению

Тазовое предлежание ̶ это относительное показание для оперативного родоразрешения. Обычно операция планируется при сочетании факторов. К основным предрасполагающим моментам относятся следующие:

• Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребёнка при предыдущих родах.
• Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоза, многоводие, инфицирование и другие.
• Отсутствие готовности родовых путей в сроке доношенной беременности.
• Если ножки малыша расположены ниже его ягодиц.
• Ранее оперированная матка по поводу миомы или выполнялось кесарево сечение.
• Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которой малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
• Расположение петель пуповины или мошонки плода сразу за внутренним зевом.
• Параметры таза женщины меньше допустимых для нормы или предполагаемо крупный плод (более 3500 г).

Смотрите в этом видео о причинах и видах тазового предлежания плода, показаниях к кесареву сечению, особенностях ведения естественных родов:

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Рождение малыша, который расположен тазовым концом у входа в малый таз, имеет ряд отличий. Биомеханизм родов состоит из шести последовательных этапов:

• Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровень тазового дна.
• Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем ̶ задняя (малыш лежит как бы на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
• Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы, иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьёзные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. С другой же стороны ослабление схваток в этот период и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода, так как сдавливается пуповина.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Голова новорожденного, в отличие от рождения в классических родах, не имеет никакой конфигурации, она круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавливания, располагается в области передней ягодицы.

Ведение родов

Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей. Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям женщины, при необходимости ̶ стимуляция родовой деятельности.

Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках) или ручное пособие (если кроме ягодиц внизу находятся и стопы).

Ручное пособие

Выполнение его начинается после того, как малыш родился до уровня лопаток. Далее ножки ребенка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождают и выводит ручку. Затем очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов и то же проделывают с другой ручкой.

Остаётся только вывести головку плода. Для этого несколько надавливают на надплечье, в результате подзатылочная ямка фиксируется под лоном. При возникновении сложностей с появлением головки в рот ребёнка вводится палец и таким образом направляются движения крохи.

При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки ребёнка. При этом врач ускоряет все этапы продвижения ребёнка, что, конечно, чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.

Пособие по Цовьянову

Задача данной методики ̶ сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, которые принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.

Когда малыш рождается до угла лопаток, незначительными направляющими движениями освобождается переднее, затем заднее плечико. В это время происходит самостоятельный поворот головки, она устанавливается затылком к лону. Постепенно выводится и она.

Смотрите в этом видео о классическом ручном пособии при тазовом предлежании:

Помощь врачей после рождения

Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам. Если в процессе родов были изменения сердцебиения и есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.

Основные мероприятия при хорошем самочувствии малыша стандартные: закапывание глаз раствором альбуцида для профилактики воспалительных осложнений, санация носа и дыхательный путей, обработка пуповины.

А подробнее о том, как ушиваются разрывы после родов.

Расположение ребенка тазовым концом к выходу из таза не относится к патологическому, однако роды всегда следует вести как опасные по риску развития серьёзных осложнений. Всё чаще врачи прибегают к выполнению кесарева сечения, поэтому навык ведения теряется, что ещё больше увеличивает вероятность неблагоприятного исхода прежде всего для плода. Перед проведением естественных родов следует взвесить все «за» и «против».

Биомеханизм родов.

Определение.

Тазовые предлежания - такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2-4 % срочных (своевременных) родов.

Классификация тазовых предлежаний:

Чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают руч­ки);

Смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);

Полное ножное (предлежат обе ножки);

Неполное (предлежит одна ножка);

Коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные - чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удер­живают ручки от запрокидывания.

Этиология.

Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.

Диагноз.

При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело - баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки - над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).

При влагалищном исследовании главные ориентиры - межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Биомеханизм родов.

1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в ма­лый таз.

Плоскость вставления -поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности- 28 см. Проводная точка - передняя ягодица (или верхушка копчика).

2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого раз­мера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности - 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца

4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.

5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности - 35 см.

6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.

7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Тре­тий размер прорезывания малый косой размер - от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.

Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.

Клиника и ведение родов.

Основные особенности (осложнения) первого периода родов Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

Слабость родовой деятельности.

Выпадение пуповины.

Гипоксия плода.

Длительный безводный период.

Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.

С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе - возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.

Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

/ Ведение первого периода родов.

Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.

В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).

Профилактика внутриутробной гипоксии - введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2-5 ч.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.

В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью - максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало приме­няться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.

Основные особенности (осложнения) втором периода родов.

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.

Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого, пояса и головки. . . .

При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.

Ведение второго периода родов.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

Кардйбмонпторинг плода (КТГ);

Спазмолитики;

Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)

Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.

Акушерское пособие-в модификации Цовьянова;

Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);

При возникновении показаний -выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).

Роды – это результат длительного пути внутриутробного развития малыша. Движения, которые выполняет плод, продвигаясь по каналу, называются биомеханизмом родов: его цель – появление ребенка. Искусство акушерства базируется на понимании таких процессов и соответствующем оказании медицинской помощи роженице и ребенку. Рассмотрим особенности биомеханизма родов при различных типах предлежания.

Краткая теория

В процессе родовой деятельности происходит взаимодействие между двумя силами:

• направленной сверху вниз выталкивающей силой матки и брюшного пресса;
• направленным снизу вверх сопротивлением, которое оказывают движущемуся плоду мышцы родового канала.

Без участия этих сил плод не сможет двигаться по родовым путям.

Биомеханизм родов является процессом приспособления младенца к костям таза, включающим:

Предлежание – это форма расположения ребенка по отношению к тазовому входу. Бывает головное и тазовое: по названию органа, которым кроха намерен выходить в мир. Нахождение младенца головой или попкой к родовому каналу определяет, как будет двигаться малыш во время схваток. Правильное позиционирование младенца – головой вперед. Именно в этом варианте роды проходят наиболее естественно, и кроха появляется на свет, продвигаясь с минимальными габаритами. 95% родов – это роды, в которых ребенок рождается с затылочным предлежанием.

Если ребенок будет продвигаться головой вниз, то по ее положению выделяют:

1. Затылочное положение – если затылок первым появляется на свет.
2. Переднетеменное – при рождении на свет первым появляется темя.
3. Лобное – малыш повернут лбом к выходу.
4. Лицевое – ребенок повернут лицом по отношению к каналу.

Если ребенок находится попкой по направлению к тазовому входу, то такое расположение называют тазовым.

Знаете ли вы? В 1955 году родился самый крупный в мире младенец. Мама богатыря – итальянка Кармелина Феделе. Вес малыша составил 10,2 килограмма, а рост – 76 сантиметров.

В этом предлежании выделяют:

1. Ягодичное – малыш будет «идти» ягодичками вниз. Ножки находятся вдоль тела.
2. Ножное – в этом случае одна или две ножки младенца находятся у входа в малый таз.
3. Смешанное. У входа находятся ягодички и одна или две ножки.

В начале беременности для малыша характерны малые размеры и большая подвижность. Он легко перемещается по нескольку раз. Но со временем малыш подрастает, в матке становится теснее, и крохе недостаточно места для активных телодвижений. Этот период наступает примерно на 32 неделе. Тип размещения младенца в матке в этот момент может стать тем, с которым будут проходить роды. Но некоторые младенцы за оставшееся время могут сменить свою позу.

Следовательно, причиной неправильного позиционирования крохи считается его повышенная подвижность.

На аномальное положение младенца влияют:

• Возраст женщины. С возрастом мышцы матки становятся мягкими и не позволяют надежно зафиксировать плод.
• Аномалии строения матки: миоматозные узлы, узкий таз.

• Ограниченная подвижность ребенка: многоводие или маловодие, многоплодие, крупные размеры младенца.

Сгибательные головные предлежания

В начале процесса может происходить изменение позиции головы ребенка разной интенсивности, а также изменения по мере движения малыша. К таким предлежаниям относятся затылочное, переднетеменное, лобное и лицевое.

Биомеханизм при таких предлежаниях происходит по следующей схеме:

• вход;
• опускание по каналу;
• оборот;
• внутриутробный разворот;
• выпрямление;
• внешний разворот;

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Двигаясь по родовым путям, голова малыша преодолевает препятствия, которые составляют мягкие и костные ткани. Размер костного основания родового канала различен в зависимости от плоскости, в которой он рассматривается. Для продвижения тело младенца должно принимать ту позу, которая способствует более быстрому разрешению от бремени.

Поэтому в продвижении малыша выделяют:

• вход в костное основание родового канала;
• движение в его широкой части;
• перемещение в его узкой части;
• рождение.

Движение происходит вдоль оси канала. Кроме размеров канала и младенца, важным фактором является подвижность костей черепа и их способность «наползать» друг на друга для облегчения движения в узких местах. Основное требование к головке ребенка – расположиться перпендикулярно оси таза. Если это невозможно, то говорят о нестрогой перпендикулярности.

Сгибание головки

Для входа в малый таз в начале процесса голова должна умеренно наклониться – этот процесс называется сгибанием. Его цель – расположиться на входе в кости таза. Первой в этом случае движется макушка.

Знаете ли вы? В Корее засчитывают в возраст ребенка внутриутробный период развития. Поэтому корейцам по документам на 1 год больше, чем их сверстникам из других стран. А в Индии днем рождения малыша считается день его зачатия.

Внутренний правильный поворот головки

Если голова установилась и может войти в костное кольцо, то наступил момент внутреннего разворота. Из косого положения необходимо перейти в прямое и дойти до выхода из таза. При этом ей необходимо повернуться на 45 градусов. Развернувшись, она достигнет выхода. И теперь ей необходимо распрямиться.

А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза;

Разгибание головки

На всех сложных этапах пути существуют точки, вокруг которых происходит вращение и изгибание частей тела младенца. Это точки фиксации, или опорные точки. Затылок упирается в лоно матери и начинает наклоняться вокруг этой точки упора, а распрямившись, начинает появляться через половую щель. Результатом этого этапа является рождение головы младенца.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода

Теперь, когда голова уже появилась, она может развернуться с одновременным внутриутробным поворотом плеч. Плечи выполняют поворот на 90 градусов и из поперечного размера становятся в прямой. Теперь одно плечо находится под лоном, а другое у копчика.

Для того чтобы успешно родиться, позвоночник должен начать наклон так, чтобы одно плечико уперлось в лоно, а второе начало свой путь наружу. Следом за плечевым суставом и рукой, которые находились у крестца, происходит рождение всего туловища.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Если затылок младенца повернут к крестцу, то, разворачиваясь, он может принять правильное положение для родов, тогда они пройдут по типовой схеме, если нет – то необходимо обратить внимание на ряд нюансов.

Сгибание головки плода

В этой позиции головке практически не нужно изгибаться, и наклон будет минимальным. Ось тела малыша расположена в поперечном размере тазового входа.

Внутренний неправильный поворот головки

Внутренний разворот происходит постепенно, поворачиваясь на 90, реже на 45, градусов. Затылок должен развернуться к копчику матери. Теперь, пройдя таз, голова позиционируется у выхода и находится в прямом размере.

Важно! Если на этом этапе будет выполнен поворот на 45 градусов, то установится правильное положение ребенка в родовом канале, и дальше процесс будет проходить как при обычном переднем затылочном расположении.

Максимальное сгибание головки

Если поворот был выполнен на 90 градусов, то теперь голова должна максимально согнуться. Точка упора окажется между лбом малыша и лоном матери. В таком положении первой появляется затылочная часть.

Разгибание головки

Следующую точку образуют подзатылочная часть малыша и верхняя точка крестца женщины. При распрямлении первым появится лицо младенца.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков

Плечи могут повернуться внутри лона на 90 градусов и позиционироваться в прямом размере к выходу из таза. В этом случае одно плечо будет под лоном, а второе – у крестца. Находящаяся снаружи голова позиционируется к бедру женщины. Наклон туловища к оси движения ведет к появлению плечика, расположенного у копчика и ручки. За ними появляется остальное туловище.

Голова может позиционироваться в таком положении, когда потребуется распрямление. Несмотря на редкость подобных ситуаций – до 1%, они все таки встречаются.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки

Причины такого размещения:

• узкий и плоский таз;
• боковое смещение матки;
• снижение тонуса мышц матки или брюшной стенки;
• короткая пуповина;
• малые или большие габариты ребенка.

Переднеголовное

При переднеголовном расположении механизм будет следующим:

• головка позиционируется в поперечном размере плоскости таза и начинает наклоняться;
• внутри она заканчивает разворот и позиционируется в прямом размере. Малыш располагается затылочной частью к копчику матери;
• теперь начинается оборот вокруг точки упора (переносицы), и из вульвы рождается темечко;
• разворачиваясь вокруг подзатылочной части, рождается голова;
• внутри лона происходит поворот плеч малыша с последующим рождением туловища.

Важно! В нашей стране принята горизонтальная позиция женщины во время родов. Это удобно для медперсонала. Но в древности женщины многих народов рожали в вертикальном положении. Доказано, что такие роды удобны и для младенца, и для матери. Сегодня нет общепринятого взгляда на то, как именно правильно рожать, и вы можете обсудить с вашим доктором желательную для себя позу.

Лобное

Если голова малыша идет по родовым путям лобиком вперед, то такой процесс также имеет свои особенности. Голова начинает разворачиваться вокруг точки упора (середина лба). Заканчивается разворот внутри таза так, чтобы ребенок был повернут к крестцу затылочной частью. Продолжается разворот вокруг следующей точки упора (верхняя челюсть), и рождается лобик. После появления головки дальнейший механизм происходит по обычной схеме и особенностей не имеет.

Лицевое

В такой позиции требуется максимальное расправление вокруг подбородка. Голова становится в поперечном размере плоскости входа. Разворот заканчивается так, чтобы затылочная часть была повернута к копчику.

Важно! Если к крестцу будет повернут подбородок ребенка, то такая позиция исключает естественные роды. Единственный путь их благополучного окончания – кесарево сечение.

В дальнейшем процесс состоит в продолжении изгибания вокруг точки, образованной подъязыковой костью и лоном, до рождения головы младенца. Затем осуществляется внешний разворот черепа, внутриутробный разворот плечиков и, наконец, появление плеч и туловища.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Особенность этой части процесса состоит в том, что самая крупная и сложная часть тела – голова – родится последней. Ягодицы по своим размерам меньше и мягче костей черепа, поэтому их рождение намного проще. Располагаться на входе в таз ягодицы должны так же, как и голова.

Принцип приспособления ягодиц к родовому каналу остается таким же, как и при головном позиционировании плода. Наибольший размер – это расстояние между тазобедренными суставами. Поэтому позиционирование происходит в косом размере.

Внутренний поворот ягодиц

Процесс включает в себя:

• вход передней ягодицы;
• внутриутробный поворот со смещением первой зашедшей ягодицы в сторону лона и второй – в сторону крестца.

Даже если внутренний разворот произойдет не полностью, то ягодицы все равно мягче и меньше головы, поэтому неполный разворот не создаст дополнительной проблемы. Заканчивается разворот разгибанием вокруг подвздошной кости, при этом появляется задняя ягодица. Далее следует сильный боковой наклон позвоночника.

Сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы

Как только ягодица появляется из тканей вульвы – позвоночник распрямляется и появляется оставшаяся часть ягодицы. Ножки выпрямляются. Теперь происходит внешний поворот.

Внутренний поворот плечиков

На следующем этапе появляется туловище до плеч. Это наиболее легкий этап, так как туловище легче всего сжимается и лучше приспосабливается к родовым путям. Заканчивается этот этап появлением пупочного кольца.

Биомеханизм появления плеч такой же, как и у ягодиц. Плечики не могут выйти во всей своей ширине, поэтому сначала рождается первое плечико, затем под лоном образуется угол наклона, в результате которого появится плечо, расположенное у крестца. Ручки появляются легко, если они сохраняли нормальное положение. Запрокинутые ручки освобождаются акушерскими приемами.

Важно! Роды всегда сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Несмотря на желание рожать без боли, следует помнить, что применение стимулирующих средств (простагландинов, антипрогестагенов, окситоцина) на ранних стадиях процесса может приводить к поражениям центральной нервной системы новорожденного.

Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе

Следующим этапом будет появление головы малыша. Для этого плечи должны занять такую позицию, при которой головка будет идти через родовой канал косым размером. Поэтому плечи выполняют наружный поворот.

Внутренний поворот головки

После поворота плеч череп установлен в выходное отверстие в косом размере. При переходе из широкой части полости таза в узкую голова поворачивается внутри лона. В результате поворота стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Точкой упора и последующего сгибания становится подзатылочная ямка и лоно.

Сгибание головки

Затылок устанавливается выше лона. Начинается разворот вокруг затылка, при этом первым появится подбородок.

Основные этапы рождения головки:

• вставление;
• поворот;
• наклон во входе;
• внутренний разворот;
• появление из родовых путей;
• рождение.

Может появляться малым или средним косым размером.

Знаете ли вы? Реплика о том, что будущая мамочка сияет, считается метафорой, которая обозначает, что женщина очень рада тому, что скоро станет матерью. Однако в ходе исследований было выявлено, что объем крови в организме беременной женщины увеличивается на 50%, и дополнительная кровь проявляется покраснением и блеском кожи, особенно на щеках. Поэтому эффект сияющей кожи - не преувеличение, а удивительная реальность.

Помните, что информация о положении плода и других важных характеристиках необходима доктору для составления целостной картины о предстоящих родах. Так специалист сможет определить наиболее оптимальный способ проведения процесса рождения и обезопасить будущую маму и ее малыша от родовых осложнений.