Итальянский способ кожной пластики. Свободный и несвободный способы пластики кожи

Болезни сосудов и сердца

Дополнительная информация

Зачем пластическая хирургия больным с гангреной?

Пластическая хирургия тесно перекликается с сосудистой. Крупные дефекты тканей, которые возникают в результате сосудистых болезней, с трудом заживают даже после восстановления нормальных условий кровообращения пораженного органа. Перед хирургом встает вопрос, как добиться полного заживления и выздоровления даже при длительно незаживающих открытых язвенных поверхностях, омертвении определенных сегментов конечности и добиться скорейшего возращение пациента из болезни к здоровью. В этом процессе ведущее место принадлежит реконструктивной пластической хирургии. Наша клиника отличается от других тем, что мы не только восстанавливаем кровообращение тканей, но и закрываем все кожные дефекты, развившиеся за время гангрены.

Кожная пластика местными тканями

Применяется на фоне восстановленного кровообращения для закрытия небольших по площади, но важных по функции участков. Такая пластика важна при закрытии культи стопы или голени, закрытия трофических язв на пятке. Обеспечивает отличный функциональный результат, но к сожалению не всегда выполнима. Иногда не хватает местных тканей для закрытия дефектов кожи. В этом случае возможно использование специальных, растягивающих эндоэспандеров, которые создают избыток кожи и повышают возможности метода.

Пересадка кожи при любых раневых дефектах!

Центр сосудистой хирургии

Кожная пластика при больших ранах

В лечении гангрены необходимо не только восстановить кровоснабжение конечности, но и удалить все омертвевшие ткани. После этого формируются обширные дефекты, которые требуют пластического закрытия.

Наша клиника - уникальный сосудистый центр, который занимается не только восстановлением кровообращения при гангрене, но и выполняет разнообразные пластические операции, позволяющие сохранить опорность конечности и возможность ходьбы.

Закрытие кожных дефектов и костных ран может достигаться различными способами. Чаще всего используются несложные методы кожной пластики гранулирующих ран, пластика местными тканями.

Наши хирурги используют сложные микрохирургические методы, позволяющие выполнять пластику "безнадежных" дефектов после гангрены.

Принципы пересадки кожи

Кожная пластика может прижить только на ране, имеющей хорошее кровобращение и не имеющей омертвевших тканей. Раневые дефекты на стопе, пятке или голени, остающиеся после гангрены нередко распространяются до костной ткани. Это особенно важно на опорной поверхности стопы или пятки. Такие раны постоянно испытывают давление при нагрузке и неспособны зажить самостоятельно. Для заживления наши хирурги используют два способа.

Перемещение островковых лоскутов

Микрохирургический вариант кожной пластики местными тканями. Смысл заключается в создании кожного лоскута на сосудистой ножке, который можно поворачивать в разных направлениях, но его питание при этом не нарушается. Эта пластика применяется в закрытии сложных кожных дефектов в области подошвы стопы и суставов.

Требует виртуозного исполнения, но в случае успеха приводит к полному восстановлению функции пораженных органов. Суть заключается в выделении островка, включающего весь слой кожи с мышцами, нервами и сосудами до основного сосуда, который кровоснабжает этот островок. Затем лоскут поворачивается по своей оси до дефекта тканей, который полностью закрывает.

Островок берется с ненагружаемой части стопы или голени, а рана, остающаяся после его выделения закрывается свободной кожной пластикой расщепленным лоскутом. Таким способом мы закрываем глубокие раны и язвы на пятке или лодыжках. Преимущества островковой кожной пластики заключаются в полноценном закрытии раневого дефекта на опорных поверхностях кожей, идентичной по структуре для данной области. Такой кожных лоскут хорошо держит нагрузку и не требует в последующем особого отношения.

Свободная микрохирургическая пересадка тканевого комплекса

Обширные некрозы опорных поверхностей стопы при критической ишемии значительно ухудшают прогноз сохранения конечности. Для решения этой проблемы, впервые в России, в нашей клинике использована технология пересадки кровоснабжаемых лоскутов на сосудистой ножке. По сути эту технологию можно описать так. Хирург забирает участок кожи с мышцей и подкожной клетчаткой по специальной технологии с сохранением питающих сосудов. После этого проводится подключение этих сосудов к другим артериям и венам в области обширного кожного дефекта. После этого, кровоснабжаемый лоскут приживается и встраивается в новое место с сохранением кровоснабжения.

Островок тканей может выделяться в любой части тела человека, но основной питающий сосуд пересекается. После этого, под микроскопом, сосуды островка соединяются с сосудами возле кожного дефекта, чем обеспечивается питание этого островка тканей. Затем островок подшивается к большим кожным дефектам, закрывая их полностью. Это поистине ювелирная работа, однако такой метод позволяет закрывать любые, даже очень сложные дефекты на любых участках тканей и открывает необозримые горизонты в реконструктивно-пластической хирургии. Свободная пластика комплексом тканей применяется для закрытия сложных опорных и суставных поверхностей. Смысл заключается в выделении кожно-мышечного лоскута с сосудистой ножкой, который пересаживается на проблемную зону с подключением его сосудистой ножки к питающим сосудам. Операции очень кропотливые, но в некоторых случаях альтернативы им нет.

Кожная пластика расщепленным кожным лоскутом

Проводится при обширных гранулирующих ранах после удаления омертвевших участков кожи и восстановления нормального кровообращения в тканях. Без соблюдения этих условий обречена на провал. Смысл пластики заключается в пересадке тонкого (0,4 мм) кожного лоскута на заранее подготовленную поверхность. Раны в месте взятия лоскута поверхностные и заживают самостоятельно. В случае успеха кожной платики - раневая поверхность заживает тонким светлым рубцом. Это самая распространенная пластическая операция в нашей практике. Наши пластические хирурги выполняют в год не менее 200 кожных пластик с хорошими результатами

Стоимость пересадки кожи зависит от характера операции и стоит в нашей клинике от 8000 до 200 000 рублей.

Клинические случаи

Вопросы-ответы

Перелет при окклюзии позвоночной артерии

Добрый день! Моему отцу (60 лет, диабет 2 типа) врач несколько месяцев назад сообщил о вероятной окклюзии позвоночной артерии. Чтобы подтвердить диагноз нужно было ждать обследования, затем ждать результатов. Они...

Ответ: Пусть летит. Не волнуйтесь.

Гангрена четвёртого пальца

Здравствуйте, у моего отца ампутирована правая нога выше колена из-за сахарного диабета. Сейчас на левой ноге началась гангрена четвёртого пальца и начала переходить на стопу и мизинец. Мы из Казахстана...

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, артериография, КТ-ангиография артерий ноги) по электронной почте [email protected]

лечение диабетической стопы

Мужу сделана пересадка кожи на стопу после операции по удалению мизинца при диагнозе диабетическая стопа, СД 2 типа. Вопрос- что можно посоветовать для быстрейшего заживления раны - пока наложена...

Ответ: Сложно ответить не зная состояния кровообращения и вида раны. Пришлите данные обследования и фотографии ноги в разделе переписки с доктором.

закупорка сонной артерии 100%

что делать, как быть,и что можно ожидать в такой ситуации,с уважением Николай.

Ответ: С этим уже ничего не сделаешь. Если есть проблемы с другой сонной артерией, то желательно их устранить.

удаление бляшек на сонной артерии.и удаление S- образного изгиба

После операции через2 дня сделали ЦДС, при осмотре обнаружили 100% закупорку артерии,вопрос- возможен ли в дальнейшем инсульт или смерть?

Ответ: Основные проявления острой закупорки сонной артерии происходят в первые дни

Ангиография

\" недели назад проводили ангиографию внутренних и наружных сонных артерий.Рентгеноэндоваскулярная окклюзия мальформации левой половины лица.Сделала тест на берем-ть-результ.полож.На момент операции примерно было 2 недели.Я не знала о беременности.Переживаю о последствиях.Как...

Ответ: если облучения органов малого таза не было, вероятность влияния на плод и на беременность стремятся к нулю

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту...

инсульт и ампутация

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

гангрена

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Можно ли спасти ногу

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что...

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных...

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Термин (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.

Показания к пересадке кожи

Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических). При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.

Ожоги

У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций. Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу. После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.

Раны

При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.

Пролежни

У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни. Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.

Трофические язвы

Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:

• венозный застой в голенях при варикозной болезни;
• ангиопатия стоп при сахарном диабете;
• облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
• травмы периферических нервов.

Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.

Поверхностные опухоли

Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.

Татуировки

Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, ). При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы. Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.

Виды дермопластики

Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.

Несвободная (связанная) кожная пластика

При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.

Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.

Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов.

Преимущества связанной пластики: хорошая приживаемость кожных лоскутов.
Недостатки: местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.

Свободная кожная пластика

При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место. При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы). Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом.

Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента. Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала.

Преимущества свободной пластики: хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.
Недостатки: могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка.

Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.

Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановле­ния утерянных или патологически измененных анатомических образова­нии на теле человека, а также их функции применяются следующие виды

пластических операции:

Несвободная кожная пластика: регионарная кожная пластика; отда­ленная связанная кожная пластика;

Свободная кожная пластика: пластика полнослойным кожным лоску­том; пластика расщепленным кожным лоскутом.

ГЛАВ\ W 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.1.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Регионарная кожная пластика. В основе регионарной кожной плас­тики лежит использование окружающих тканей. Широко используются следующие методы местной кожной пластики:

Ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации ок­ружающих тканей от мышечного апоневроза;

Использование послабляющих разрезов вокруг дефекта: на расстоя­нии 5-10 см от дефекта кожи наносят кожные разрезы, что позволя­ет сблизить и ушить края раны;

Выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из здо­ровой лежащей рядом кожи: выкроенный лоскут помещают над де­фектом и фиксируют. Примером является пластика носа индийским способом с образованием перекручивающегося лоскута. Образовав­шийся дефект после выкраивания лоскута закрывают свободным ау-тотрансплантатом (рис. 1);

Z-образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (ме­тод А.А.Лимберга), - устранение грубых рубцовых стяжений. После иссечения рубцов и мобилизации тканей по краям раны выполняют

Рис. 1. Индийский способ пластики носа: а - выкраивание кожно-апоневротн-чсского лоскута на лбу; 6 - кожно-апоневротнческпй лоскут перемещен на дефект

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

противоположно направленные разрезы, выкраивая таким образом подобие треугольных лоскутов. Встречное перемещение треуголь­ных лоскутов дает возможность закрыть образовавшийся дефект. Ис­пользование нескольких выкроенных треугольных лоскутов позволя­ет устранить даже обширные кожные дефекты (рис. 2). Отдаленная связанная кожная пластика. Используется для устране­ния обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют сле­дующие виды отдаленной связанной кожной пластики:

1. Метод стебельчатого лоскута, или модификация итальянского ме­тода. (Впервые использован в XVII в. Tagliacozzi и Branca для пластики но­са.)

Суть метода состоит в том, что при выкраивании и мобилизации кож-но-жирового лоскута одну сторону его не отсекают, а оставляют в виде ши-

Рис. 2. Различные варианты закрытия дефекта местной кожной пластикой

ГЛ VU \ V\ 111. R(>U ТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

роком ножки, через которую происходит его питание от материнского мес­та. Выкроенный лоскут подводят к дефекту и фиксируют швами. Образо­вавшуюся ран) в зоне выкраивания лоскута ушивают или закрывают ауто-грансплантатом. Отсечение лоскута от материнской почвы производят по­сле его полного приживления (рис. 3, 4, 5, h).

Рис. 4. Пластика дефекта кисти вас-кулярпзпрованным лоскутом из кожи живота

Рис. 5. Закрытие дефекта пальца кожным лоскутом

ГЛАВА XV111 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИГУР1 ИЯ

Основным показанием к использованию стебельч.пок, лоскут явля­ются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечы, кисть). Преимуще ство метода: обширные кожно-подкожпые дефекты мснут бьль закрыты в относительно короткий срок (12-18 суток). Недостаток метода: необходи­мость использования гипсовой повязки для фиксации юны забора лоскут и зоны дефекта, так как отказ от последней приводит к нарушению крово­обращения в лоскуте вследствие его натяжения и некроза. Результат вме­шательства в этом случае неблагоприятный

При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание oi материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспо­собность даже при большой его величине. Показанием к использованию мостовидного лоскута являются дефекты пальцев кисти, самой кист, предплечья. На животе, груди или плече производя! два параллельных раз­реза и мобилизацию колеи - образуют «мост», под который помещают де­фект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута его от­секают от материнской почвы (рис. 7)

3. Метод артеризованного колено-жирового лоскута

С биологической точки зрения метод пластики кожно-жировым лоску­том, включающим в себя артерию, является самым высококачественным и позволяет достичь хорошего результата в короткие сроки. Метод хорошо

Рис. 6. Пластика дефекта путем выкраивания кожного лоскута (несвободная кожная пластика) - итальянский способ

ГЛАВА \\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ирекомен ювлл себя при икрыгии дефектов пальцев кисти, замене паль­цев кис пи при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.

Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза до мы­шечной фасции. Длина разрезов за­висит от величиины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции, его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр -стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3-4 недели после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения Один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута можно в качестве «проме­жуточной станции» использовать верхнюю конечность (миграция стебля с живота на руку, а затем с руки на голень)

Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособнос­ти и выносливости пересаживаемых тканей, что обусловлено питанием ло­скута из двух сформированных ножек. Кроме того, стебель мало подвер­жен инфицированию, поскольку жировая клетчатка со всех сторон покры-

ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

та кожей. Хорошее кровоснабжение способствует быстрому восстановле­нию иннервации, а соответственно и чувствительности в юне ткрытого дефекта или сформированного органа (носа).

Вместе с тем метод не лишен недостатков, одним из которых является большая продолжительность проведения пластики и ее многоэтапное^».

Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликви \щм обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод применяется в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пла­стике влагалища в случае его атрезии, в лечении гермафродитизма.

Кожная пластика - наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Способ Яценко-Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и перено­сят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с ин­дифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8-10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса. Спорсоб Яновича-Чайнского-Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким обра­зом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга. Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верху­шек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2- 3 см и длиной 4-5 см. Транс­плантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидер-мальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10 сут накла­дывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и тро­фических язв. Способ Лоусона-Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю тол­щу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными шва­ми к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорско­го участка. С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерма-томы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). С помощью дерматома удается получить длинные расщеп­ленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тон­кий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить по­верхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетча­тые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179). Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хо­рошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемеще­нии лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окру­жающих тканей путем их перемещения. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сра­щениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лос­куты. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом. Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случа­ях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.). Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи - созда­ют «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки. Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отда­ленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту. Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана - «филатовский сте­бель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разре­за до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефек­та), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10-14дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшива­ют к руке и спустя 10-14 дней вшивают в место дефекта Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных де­фектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищево­да, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гер­мафродитизма. Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, приме­няют аллотрансплантацию. Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет при­менить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2- 3 нед) покрытие обширной поверхности транс­плантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию ком­бинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ
ТКАНЯМИ

Показания. Дефекты кожи после иссечения

Рубцовых тканей, складок, если рядом есть

запас довольно подвижной кожи (лицо, шея.
туловище).

Противопоказания. Обширный дефект кожи,
гранулирующие раны.

Простое замещение дефекта кожи
с послабляющими разрезами

При небольших дефектах рану закрывают
путём отслаивания и сближения её краёв. Если
зашить рану простым сближением краёв не уда-
ётся или возникает натяжение, то наносят до-
полнительные разрезы параллельно краям раны,

Рис. 16-1. Замещение дефекта кожи послабляющими
разрезами окружающих тканей, а-г- варианты разрезов.
(Из: Матюшин И.Ф.
Горький, 1982. - 256 с.)

Рис. 16-2. Пластика симметричными треугольниками по
Лимбергу. Стрелками указано направление перемещения
лоскутов. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной

отступив на некоторое расстояние, в виде двух
линейных разрезов по сторонам от линии шва
(рис. 16-1, а, б) или множественных коротких
насечек в шахматном порядке (рис. 16-1, в, г).

Пластика встречными кожными лоскутами
по Лимбергу

Основным методом местнопластических
операций является пластика встречными кож-
ными лоскутами в форме различных фигур с
использованием математического расчета в
целях рационального и экономного использо-
вания перемешаемых тканей. Метод Лимбер-
га - перемещение встречных треугольников -
получил всеобщее признание (рис. 16-2).

Показания. Рубповые деформации, контракту-
ры, изъязвление рубцов, опущение угла рта и др.

Техника. Принцип метода состоит в том, что
по ходу рубцового тяжа наносят разрез в направ-
лении наибольшего укорочения (рубцовые ткани
иссекают), от дистального и проксимального кон-
цов которого проводят боковые разрезы под тем
или иным углом (длина разрезов должна быть
одинаковой и несколько меньше длины первого
разреза). Треугольные лоскуты формируют на всю
толщу вместе с подкожной клетчаткой, что по-
зволяет перемещать их в любых направлениях без
нарушения кровообращения. Степень смещения
тканей будет зависеть от угла, под которым сде-
ланы боковые разрезы. Наиболее целесообразно
их проводить под углом 60-80°. Швы накладыва-
ют капроном или шелком (№ 3/0).

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

При значительных размерах дефекта ис-
пользуют кожные лоскуты на питающем ос-
новании. Классическим примером подобных
операций может служить индийский метод ри-
нопластики, разработанный за 1000 лет до на-
шей эры. Суть этого метода заключается в том,
что для ликвидации дефектов носа выкраивают
кожный лоскут на ножке в области лба, пово-
рачивают его под углом 70-80°, подводят и
подшивают к освежённой поверхности дефек-
та. Вновь образованный дефект на лбу стяги-
вают. При значительном натяжении краёв раны
наносят послабляющие разрезы. Питающую
ножку рассекают после приживления лоскута
через 10-12 дней после операции.

Итальянский метод

Техника. Используют ткани на питающем
основании, взятые из отдалённых участков
тела. Трансплантаты берут во всю толщу и под-
водят к месту дефекта. Чтобы обеспечить хо-
рошее кровоснабжение лоскута и его прижив-
ление, необходимо, чтобы длина лоскута не
превышала его ширину более чем в 2 раза.
Лоскут должен свободно прикрывать дефект,
при этом следует избегать перегибов питаю-
щего основания и сильного натяжения. Рану
на донорском участке не зашивают, а прикры-
вают стерильными салфетками. Через 3 нед
отсекают питающую ножку (рис. 16-3).

Недостатки. Больной находится после опера-
ции в вынужденном положении; ограничена воз-
можность пересадки трансплантатов большой
площади; не исключена возможность инфици-
рования раневой поверхности донорского ложа.

Метод Тычинкиной

Этот метод можно рассматривать как вари-
ант итальянского метода пластики, его приме-
няют при дефектах кожи конечностей. Для за-
мещения дефекта дистального отдела нижней
конечности выкраивают лоскут кожи на бедре
или голени другой ноги. Для закрытия дефек-
та кожи верхней конечности (на предплечье
или тыле кисти) лоскут выкраивают на живо-
те, при локализации дефекта на ладони лоскут
для удобства подведения к нему руки выкраи-
вают на спине, для замещения дефекта на паль-
цах лоскут берут на соседнем пальце или на
ладони повреждённой руки.

Техника
I этап. Выкраивают лоскут, проводя разрез
через кожу, подкожную жировую клетчат-
ку, фасцию, и отслаивают от подлежащих
мышц. Обнажённую поверхность и частич-
но основание лоскута закрывают дерматом-
ным лоскутом кожи, который пришивают
кетгутом к краям фасции образовавшегося

дефекта. Кожно-фасциальный лоскут вновь
возвращают на свое место, укрывая кожный
трансплантат, подшивают к краям раны.
Выкраивая лоскут, необходимо учитывать
возможность более удобного подведения его
к дефекту без перегиба питающей ножки
свободным концом в направлении дефекта;
длина лоскута не должна превышать шири-
ну его основания более чем в 2 раза.

II этап. Через 10-14 дней лоскут повторно

выкраивают по свежему рубцу. Края хоро-
шо прижившего свободного трансплантата
освежают и рану, оставшуюся между края-
ми донорского дефекта и трансплантатом,
зашивают кетгутом. Рукояткой скальпеля
или лопаточкой Буялъского снимают ровный
слой грануляций с поверхности дефекта.
Конечность с дефектом подводят к заготов-
ленному лоскуту так, чтобы вся раневая по-
верхность лоскута или большая его часть
соприкасалась с дном дефекта. Лоскут под-
шивают шелком к краям дефекта по сво-
бодному краю. Вынужденное положение
конечности закрепляют гипсовой повязкой,
которая должна обеспечивать абсолютную
неподвижность питающей ножки лоскута.

III этап. Через 2-3 нед отсекают основание
лоскута после снятия гипсовой повязки и тща-
тельного туалета трансплантата. Края транс-
плантата и дефекта сшивают шёлком, в облас-
ти донорской раны также накладывают швы.

Мостовидная пластика по Склифосовскому

В отличие от итальянского способа лоскут
имеет две питающие ножки. Этот вид пластики
применяют при скальпированных ранах паль-
цев, кисти и предплечья. Раневую поверхность
вводят в подкожный канал, спустя 3 нед вы-
полняют поэтапное отсечение питающей нож-
ки сначала с одной, а затем с другой стороны.
С помощью мостовидных лоскутов А. Г. Латин-
ский предложил ликвидировать дефект нижней
губы.

Рис. 16-3. Итальянский ме-
тод пластики кожи, а-в -

варианты пластики дефек-
тов верхней и нижней конеч-
ностей. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной
хирургии. - Горький, 1982. -
256 с.)

Пластика стебельчатым лоскутом
по Филатову

Показания. Длительно незаживающие раны
и трофические язвы, раны после иссечения
Рубцовых контрактур, особенно в области сус-
тавов при поверхностном предлежании кости;
формирование утраченных или недоразвитых
органов (нос, ушные раковины, половые орга-
ны и т. д.).

Преимущества. Лоскут обладает исключи-
тельной жизнеспособностью за счёт двух пи-
тающих ножек, наличия хорошего кровоснаб-
жения и сохранения кожного покрова на
протяжении всего лоскута. Перенос Филатов -
ского стебля в любую область человеческого
тела за счёт этапной миграции лоскутов зна-
чительно расширяет возможности восстанови-
тельной хирургии.

Техника. Лучшим и наиболее удобным мес-
том для выкраивания длинных круглых стеб-
лей считают боковую поверхность живота, гру-
ди и область грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (рис. 16-4). Кожа здесь обладает зна-
чительной растяжимостью, что имеет немало-
важное значение при закрытии дефекта в об-
ласти материнского ложа. При поражении
верхней конечности стебель заготавливают на
груди или животе, нижней - на бедре другой
ноги или на животе. Следует учитывать ход и
направленность сосудов, питающих кожные
трансплантаты, наличие волосяного покрова,
цвет, толщину и эластичность кожи.

I этап - образование и подготовка стебля

(рис. 16-5). При формировании стебля рас-
считывают, чтобы длина стебля не превы-
шала ширину более чем в 3 раза. Метилено-
вым синим намечают линии разрезов, по
которым рассекают кожу и подкожную жи-
ровую клетчатку до фасции. Выкроенную
ленту и треугольные лоскуты широко отсла-
ивают от фасции. В первую очередь сшива-
ют края ран, образовавшихся при выкраи-
вании треугольных лоскутов. Кожную ленту
превращают в стебель тремя провизорными
швами-держалками, соединив ими края лен-
ты у концов параллельных разрезов и в сред-
ней трети. Затем сшивают края кожного де-
фекта, швы накладывают с краёв дефекта
на расстоянии, равном стороне треугольно-
го лоскута, и вшивают треугольные лоску-
ты. Выворачивают стебель за держалки, кож-
ные края его сшивают шёлком. Через 10-12
дней снимают швы и начинают тренировку
стебля (рис. 16-6). Ножку, подлежащую от-
сечению, пережимают мягким кишечным
жомом или жгутом в первые дни на 5 мин,
затем на 10-15 мин и доводят до 2 ч в день.
Если при этом стебель сохраняет розовую
окраску, не бледнеет, то его можно считать
подготовленным к пересадке. В этом случае
можно произвести отсечение одной ножки
лоскута и пересадить её на кисть по Ларину
(рис. 16-7), что позволяет ускорить мигра-
цию лоскута.

II этап. Через 2-3 нед отсекают ножку, свя-
занную с туловищем, и приступают к плас-
тике самого дефекта. Тренированную нож-
ку стебля отсекают, распластывают и
подшивают к области дефекта. Иногда сфор-
мированный стебельчатый лоскут проделы-
вает несколько шагов, прежде чем достичь
конечного этапа пластики (шагающий, или
вторичный, стебель). При пластике по по-
воду рубцовой деформации разрез для вши-
вания ножки стебля проводят у самой гра-
ницы между рубцами и неизменённой
кожей, так как после иссечения рубцов эта
неизменённая кожа и будет границей дефек-
та. С целью создания благоприятных усло-
вий для приживления и предупреждения
возможного отрыва трансплантата после
операции накладывают фиксирующую по-
вязку. Через 10-12 сут снимают швы и на-
чинают тренировку противоположной нож-
ки стебля.

468 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16

Рис. 16-5. Первый этап пластики по Фила-
тову, а - выкраивание кожной ленты, мо-
мент отделения, б - сшивание краев кожно-
го лоскута, формирование стебля, в -
наложение швов на материнскую ложу, г -
вид кожного дефекта у основания стебля, д -
ушивание дефекта у основания стебля. (Из:
Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной
хирургии. - Горький, 1982. - 256 с.)

Рис. 16-6. Тренировка кожного стебля. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982. -
256 с.)

III этап. Через 3-4 нед отсекают вторую нож-
ку, заворачивают в сухую салфетку7, отводят в
сторону. Рану на месте отсеченной ножки за-
шивают. Иссекают рубцы, устраняют дефор-
мацию конечности и окончательно определя-
ют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают
продольный рубец, рассекают подкожную
клетчатку и частично иссекают (если по ана-
томическим условиям эта область не должна
содержать большое количество жировой ктет-
чатки). Края лоскута тщательно сшивают с
краями раневого дефекта, причем толщина
лоскута должна соответствовать толщине кож-
ного края дефекта. После операции конеч-
ность фиксируют гипсовой лонгетой.

Рис. 16-7. Перенос филатовсиого стебля по Парину. (Из:

Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. -
Горький, 1982.- 256 с.)

СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА
КОЖИ

ПЛАСТИКА БОЛЬШИМИ
ЛОСКУТАМИ КОЖИ

Пластика полнослойным кожным лоскутом

Показания. Длительно незаживающие не-
большие гранулирующие раны и небольшие
дефекты, образующиеся при операции после
иссечения рубцов, когда необходимо получить
устойчивый покров, исключающий вторичное
сморщивание (например, на лице, ладони,
подошве). Пластика при синдактилии, после

удаления различных опухолей (гемангиома,
пигментное пятно и т.д.).

Противопоказания. Обширные гранулирую-
щие раны.

Техника. При пластике на лице трансплан-
тат лучше брать позади ушной раковины, на
передней или внутренней поверхностях плеча;
при пересадках в других местах тела использу-
ют кожу, взятую с живота или бедра. Транс-
плантат выкраивают соответственно контуру
раневой поверхности (по изготовленному шаб-
лону) острым скальпелем на всю толщу кожи
(рис. 16-8). Лоскут после удаления подкожно-
го жирового слоя заворачивают в смоченную
изотоническим раствором натрия хлорида сал-
фетку. Если хирург для пересадки планирует
использовать перфорированный лоскут, то пос-
ле выкраивания трансплантат берут на держал-
ки, тщательно отделяют от подкожной клетчатки
и растягивают на марлевом шаре, после чего на
нём наносят небольшие насечки с помощью
скальпеля. На донорскую рану накладывают
шелковые швы. При подготовке воспринима-
ющего ложа грануляции осторожно удаляют.

Рис. 16-8. Техника пересадки кожи перфорированным
полнослойным кожным лоскутом, а, б - изготовление
шаблона, в - выкраивание лоскута, г - вид после транс-
плантации перфорированного лоскута. (Из: Оперативная
хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина, 1967.)

При длительно незаживающих ранах, язвах,
изъязвившихся рубцах иссекают всю раневую
поверхность вместе с рубцовым основанием в
пределах подвижных здоровых тканей строго
перпендикулярным сечением. Трансплантат ук-
ладывают, расправляют соответственно форме
дефекта и укрепляют несколькими швами. Под
трансплантат подводят желобоватый зонд или
кончик анатомического пинцета и удаляют ско-
пившуюся кровь. Перфорированные кожные
лоскуты лучше дренируются и приживаются.
Трансплантат покрывают асептическими сал-
фетками, над которыми связывают несколько
нитей швов, что обеспечивает неподвижность
трансплантата на ложе. Повязку укрепляют до-
полнительно марлевым бинтом. Если пластику
производят на конечности, то накладывают гип-
совую лонгету.

Пересадка расщепленного кожного лоскута
по Блэру и Броуну

Показания. Раны после свежих травм, руб-
цовые деформации кожи, большие гранулиру-
ющие раны (неправильной формы) после ожо-
гов III степени.

Техника. По изготовленному шаблону оп-
ределяют размеры и форму трансплантата. Раз-
рез кожи проводят до дермы, края раны при
этом расходятся на 2-3 мм. Для облегчения
взятия трансплантата интрадермально вводят
0,25% раствор новокаина до образования «ли-
монной корочки». Лезвие скальпеля устанав-
ливают параллельно поверхности кожи и про-
изводят пилящие движения; в результате лоскут
получается равномерной толщины с гладкой
поверхностью. На донорскую поверхность на-
кладывают мазевую повязку (рана эпителизи-
руется через 4-5 нед). Взятый аутотрансплан-
тат переносят на подготовленное ложе (см.
описание предыдущей операции) и тщательно
подшивают к краям дефекта, накрывают сло-
ем стерильные марлевые салфетки, которые до-
полнительно прибинтовывают.

Свободная пересадка кожных лоскутов
по Тиршу

Показания. Неглубокие гранулирующие
раны после ожогов (через 4-6 нед) и обшир-
ных травматических повреждений, рубцовые
деформации и дефекты слизистых оболочек
полости рта, носа, глазницы.

Техника. Кожу для пересадки иссекают спе-
циальным ножом, бритвой или ножом от дер-
матома (рис. 16-9). Лоскут шириной 2-3 см и
длиной 7-10 см должен состоять из эпидер-
миса и поверхностного сосочкового слоя. На
образовавшуюся раневую поверхность накла-
дывают салфетки (эпителизация наступает че-
рез 2-3 нед). Грануляции с воспринимающей
раневой поверхности удаляют. Кожным транс-
плантатом покрывают раневую поверхность,
после чего накладывают фибриновую плёнку
или повязку с вазелиновым маслом. Первую
перевязку производят на 8-9-й день.

Кожная пластика по Красовитову

Оригинальность способа В.К. Kpacoeumoea
заключается в том, что он рекомендовал исполь-
зовать для первичной пластики все оторванные
и отслоенные лоскуты кожи, обречённые на пол-
ную гибель. Условия эти основаны прежде всего
на переводе лоскутов и раны из инфицирован-
ного состояния в пригодное для пластики.

Показание. Наличие оторванных или скаль-
пированных на большом протяжении лоску-
тов кожи с подкожной жировой клетчаткой,
которые во время операции применяют как
трансплантат.