Операция по удалению язвы 12 перстной кишки. Диета после операции язвы двенадцатиперстной кишки

Плановые показаны в случае нерубцующихся, быстро рецидивирующих и не поддающихся лечению язв 12-перстной кишки. С появлением и увеличением эффективности антисекреторных препаратов показания операциям при язве 12-перстной кишки сузились, и современные стали выполнять очень мало плановых вмешательств.

Открытие важности эрадикации для заживления язв еще больше сузило показания к хирургии. Даже так называемые «гигантские пептические язвы», которые до настоящего времени рассматривают в большей степени как показание к хирургическому, а не медикаментозному лечению, могут быть благополучно излечены с помощью современных медикаментозных средств. Трудность излечения и осложнения язв в настоящее время рассматривают как единственные показания для хирургического лечения дуоденальных язв.

Хирургическое лечение язв 12-перстной кишки

Хирургическое лечение дуоденальных язв базируется на основании принципа снижения секреции соляной кислоты, которого достигают с помощью резекции большей части париетальных клеток, вагусной денервации или резекции антрального отдела желудка с его гастринпродуцирующими клетками. Хирургическим вмешательством нужно минимизировать вероятность рецидива язвы, но в то же время избежать тяжелых побочных эффектов (проявляющихся клинически) и метаболических последствий, способных нанести вред здоровью пациента на всю жизнь.

Ваготомия

Эта операция при язве 12-перстной кишки выполняется только у социально необеспеченных людей, которые не могут оплатить медикаментозное лечение. Она предлавляет исторический интерес, так как последнее исследование по ней было проведено еще в 1988 году. С середины 1970-х гг. в основном выполняют высокую селективную или проксимальную желудочную ваготомию. Этим достигают денервации париетальных клеток, но без денервации антрального и пилорического отделов желудка, что позволяет не полностью, но сохранить эвакуаторную функцию желудка без проведения дренирующих операций. Ваготомия — первая операция, при которой не производят энтеростомию и разрушение или удаление привратника, благодаря чему эта методика имеет значительно меньшие побочные эффекты по сравнению с другими операциями при язве 12-перстной кишки.

Высокая селективная ваготомия в большинстве исследований имеет показатель смертности менее 1% . Распространенность побочных эффектов, таких как ранний демпинг-синдром, диарея и желчный рефлюкс, также крайне низка. Основной вопрос, связанный с этой операцией, — частота рецидивов дуоденальной или желудочной язвы. При выполнении этой операции лучшими хирургами частота рецидивов составляет 5-10% . Многие не могут обеспечить такой уровень, и даже с появлением антагонистов Н2-рецепторов гистамина продолжаются споры о преимуществах стволовой и высокой селективной ваготомии. С появлением циметидина рецидив язвы стал менее важной проблемой, так как обнаружено, что пациенты, которым была проведена ваготомия (не избавившая их от язвы), более чувствительны к антагонистам Н2-рецепторов гистамина, чем пациенты, париетальные клетки которых не денервированы. Усовершенствование интраоперационного контроля полноценности ваготомии и (особенно) эндоскопическое использование теста с конго красным улучшило выполнение высокой селективной ваготомии и сократило риск рецидива язвы.

Передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией более полно денервирует проксимальный отдел желудка. Последнюю операцию никогда не сравнивали с высокой селективной ваготомией в крупных исследованиях, и ее место в хирургии желудка остается неопределенным. Доказано, что можно пересечь задний ствол блуждающего нерва так, чтобы у больного не развилась выраженная диарея, оставив привратник интактным и иннервированным. На самом деле не стоит выполнять стволовую ваготомию в сочетании с пилороразрушающими операциями и энтеростомией, так как в этом случае есть долгосрочный риск диареи, и в конечном итоге пациент становится социально дезадаптированным.

Некоторые хирурги, особенно в США, защищают использование стволовой ваготомии и антрумэктомии, считая, что эта операция при язве 12-перстной кишки наиболее эффективна для снижения желудочной секреции и имеет низкую частоту рецидивов (менее 1%). Позднее методику операции видоизменили в селективную ваготомию и антрумэктомию с оставлением печеночных и чревных ветвей блуждающего нерва. Благодаря этому снижается частота побочных эффектов операции при язве 12-перстной кишки, особенно диареи, хотя остается проблема демпинг-синдрома. Желчный гастрит и эзофагит также были тяжелыми побочными эффектами, за исключением применения гастроэнтеростомии по Ру, хотя рецидивирующая язва анастомоза была более частой, за исключением случаев выполнения более распространенных . Совершенной оперативной методики лечения язвы не существует, пока есть побочные эффекты и риск операции при язве 12-перстной кишки.

В начале 1980-х гг. стало очевидно, что появление антагонистов Н2-рецепторов гистамина значительно сузило показания к плановому хирургическому лечению, а частота рецидивов после высокой селективной ваготомии растет. В нескольких исследованиях была осуществлена попытка сравнить высокую селективную ваготомию (ВСВ) с селективной ваготомией и антрумэктомией. В целом можно сказать, что при ВСВ отмечают большую частоту рецидивов язвы, но при этом менее выражены побочные эффекты. Это делает ВСВ предпочтительным методом оперативного лечения язв, так как проще вылечить рецидив язвы, чем бороться с инвалидизирующими побочными эффектами, остающимися у пациента на всю жизнь.

Последнее значимое научное сообщение о ВСВ было опубликовано группой Джонстона в Лидсе в 1988 г. Они подтвердили, что в группе пациентов с язвой, подвергнутых плановому хирургическому лечению в форме ВСВ, снизилась частота рецидивов. В группе пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых на фоне лечения (3-месячный курс полнодозной терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина — 1 г циметидина или 300 мг ранитидина в день) отсутствовало заживление, было обнаружено, что в течение 2 лет рецидив язвы произошел у 18%, а через 5 лет уже у 34% больных. В сравнении с соответствующими данными по пациентам с зажившими язвами на фоне такой же терапии, но без долгосрочной поддерживающей терапии, процент рецидивов был 1,5 и 3% соответственно. В прошлом один основной фактор определял рецидив язвы после ВСВ — хирург, который провел операцию. Однако в группе пациентов с устойчивой к лечению антагонистами Н2-рецепторов гистамина язвой даже при выполнении операции лучшим хирургом частота 3-летнего рецидива составила 20%. В настоящее время отсутствуют данные о Helicobacter-негативных пациентах с рефрактерностью к лечению ингибиторами Н+, К+-АТФазы, но частота рецидивов у них, вероятнее всего, будет очень высокой. Можно сделать вывод, что в будущем ВСВ займет место в лечении рефрактерных дуоденальных язв. С того момента, как операция стала настолько зависимой от выполняющего ее хирурга, немногие хирурги-стажеры будут иметь возможность учиться правильной технике ее выполнения и, несомненно, хирурги, уже овладевшие ею, будут иметь ограниченные возможности для совершенствования оперативной техники. Хирургия доброкачественных язв будет концентрироваться в немногочисленных специализированных центрах.

Очевидно, что в настоящее время никто не может с уверенность рекомендовать какую-то конкретную операцию в случае рефрактерной дуоденальной язвы. После эрадикации H. pylori и исключения других причин персистирующей язвы остается малочисленная группа пациентов с агрессивной язвенной болезнью, среди которых больше всего женщин и курильщиков. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при условии, что больной младше 60 лет и в остальном здоров. Учитывая, что при ВСВ у этой группы пациентов можно предсказать плохой прогноз, необходимо проводить резекцию секретирующей гастрин слизистой оболочки антрального отдела и либо резекцию, либо денервацию (ваготомию) париетальных клеток. Среди рассматриваемых операций можно выделить следующие.

Селективная ваготомия и антрумэктомия

Селективная денервация предпочтительна, потому что при ней редко возникают побочные эффекты. Эта операция технически сложна, особенно при выделении нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которое следует проводить крайне аккуратно. Ваготомию нужно проводить до резекции при язве 12-перстной кишки и оценивать ее эффективность еще во время операции. Восстанавливать целостность желудочно-кишечного тракта следует либо формированием гастродуоденального (Бильрот I) анастомоза, либо формированием гастроеюноанастомоза по Ру. Позднее иногда возникают проблемы с желчным рефлюксом в культю желудка или пищевод, способным привести к развитию язвы анастомоза, поэтому предпочтительно выполнять резекцию двух третей желудка.

Субтотальная гастрэктомия при язве 12-перстной кишки

Хотя принцип удаления большей части париетальных клеток провозглашен теоретически, несомненно, что рецидив язвы после этой операции случается редко. Однако высока доля больных, имеющих специфические симптомы после приема пищи, такие как дискомфорт в эпигастральной области и чувство переполнения желудка, что ограничивает потребление пищи этими больными. Важно, что эти больные также имеют долгосрочные пищеварительные и метаболические осложнения операции при язве 12-перстной кишки, приводящие к необходимости пожизненного наблюдения. С этими осложнениями тяжело бороться, особенно у женщин.

Пилоросохраняющая гастрэктомия

Эта интересная операция при язве 12-перстной кишки, предложенная китайскими хирургами, — форма ВСВ с резекцией около 50% париетальных клеток и слизистой оболочки антрального отдела, но с сохранением функционирующего привратника и иннервации дистальной части антрального отдела и привратника. Операция физиологична и может быть почти идеальной при рефрактерных язвах на Западе. Ограниченные нерандомизированные данные указывают на то, что эта методика, имеющая несущественные осложнения, может быть более предпочтительной по сравнению с традиционным подходом.

Лапароскопические операции при язве 12-перстной кишки

Интерес хирургов к минимально инвазивным вмешательствам виден по многим публикациям, в которых изучают возможность применения лапароскопических вмешательств как окончательных при язве. Однако главный вопрос — может ли лапароскопическое вмешательство окончательно решить проблему — остается без ответа. Показания к лапароскопии при язве 12-перстной кишки такие же, как и для открытых операций.

Хирургическое лечение осложнений пептических язв

Хотя в настоящее время только малой доле пациентов показано плановое хирургическое лечение, количество операций, выполняемых по поводу осложнений, остается постоянным.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки является наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни. В этом случае в стенках органа образуется перфоративная воронка, сквозь которую содержимое кишечника способно проникать в забрюшинную область или даже в наружную полость брюшины. В большинстве случаев прободение язвы двенадцатиперстной кишки происходит в передней стенке начальной области тонкого кишечника.

Развитие перфоративной язвенной болезни, затрагивающей 12-перстную кишку, чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Однако данная болезнь может развиться и у людей другой возрастной категории. Главная сложность при установке диагноза заключается в том, что при язве двенадцатиперстной кишки практически не проявляются никакие симптомы.

Причины возникновения

В большинстве случаев развитие прободения язвенного образования внутри желудка и 12-перстной кишки обусловлено запущенной стадией простой язвенной болезни хронического характера.

Наиболее распространенными факторами, вызывающими симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, являются:

• обострение симптомов язвы двенадцатиперстной кишки хронического течения;
• частые переедания, в результате чего стенки пищеварительных органов подвергаются сильному растяжению;
• повышенная кислотность;
• злоупотребление алкоголем, избыток в питании жирной пищи;
• частые физические перенапряжения.

Однако данные факторы могут вызвать прободную язву только при том условии, что в организме человека уже присутствует язвенная болезнь хронической формы.

Стоит помнить, что данные причины обусловлены нарушением баланса внутренних защитных функций слизистых оболочек пищеварительных органов и агрессивных факторов, основная часть которых также продуцируется внутренними органами человеческого организма (соляная кислота, пищеварительные ферменты). Исключение составляет бактерия Хеликобактер пилори, которая живет в организме большого количества людей, но оказывает патологическое воздействие на органы только под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что ключевым фактором, под воздействием которого язвенная болезнь вызывает прободение, является именно бактерия Хеликобактер пилори. Это подтверждается тем, что у 90% больных язвой людей обнаруживается факт заражения такими микроорганизмами. Кроме того, проведение антибактериальной терапии при таком заболевании дает положительный эффект, что свидетельствует о бактериальном происхождении патологии.

Однако одного только факта заражения недостаточно, поскольку большая часть всего населения Земли является носителем бактерии Хеликобактер пилори, язве двенадцатиперстной кишки подвержены не все.

Симптоматика заболевания

Если двенадцатиперстная кишка покрыта язвами с ярко выраженным прободением, могут наблюдаться следующие признаки:

• болевые ощущения острого характера в районе левого подреберья;
• тошнота;
• рвота, которая чаще всего имеет однократный характер;
• повышенное потоотделение (пот при этом холодный);
• появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек.

Как и при прободении язвы в желудке, такая патология в 12-перстной кишке провоцирует появление признаков, свидетельствующих о проникновении содержимого кишечника в брюшную полость. Такими симптомами являются:

• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• повышенная температура тела;
• сильные болевые ощущения в области живота.

Любой из перечисленных симптомов может быть признаком перитонита. Данное явление в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Поэтому при таких симптомах больной нуждается в срочной помощи специалистов.

Чаще всего обострение язвы двенадцатиперстной кишки (симптомы становятся более выраженными, состояние больного ухудшается) происходит после принятия пищи. Если кишечник покрывается прободными язвами, основным симптомом является сильная боль режущего характера, которую невозможно терпеть. При этом больной стремится прижать колени к груди, что позволяет немного уменьшить болевой синдром.

В это время также происходит усиление симптомов отравления организма, вызванного проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. При этом кожные покровы больного становятся бледными, начинает выделяться холодный пот, артериальное давление сильно понижается, пульс учащается.

Процесс прогрессирования данного заболевания разделяют на следующие стадии:

1. Шоковая стадия характеризуется сильными болевыми ощущениями острого типа, которые могут слегка отдавать в область поясницы. В результате больному становится тяжело дышать, мышцы сильно напрягаются.
2. Стадия мнимого улучшения подразумевает небольшое улучшение состояния пациента. Боли уменьшаются, мышечное напряжение спадает, и дыхание облегчается. При этом возникает слабость в теле, появляется повышенное газообразование, вздутие живота. Нередко наблюдается повышение температуры тела. В этот период развития болезни пациент срочно нуждается во врачебной помощи.
3. Спустя 12 часов у больного возникают все признаки перитонита. Наблюдаются сильные боли в животе и пересыхание слизистых оболочек полости рта. Следует помнить, что симптомы перитонита всегда одинаковы, независимо от того, какие факторы спровоцировали его развитие. Установить точную причину такого явления можно только после соответствующего обследования.

Независимо от причин, вызвавших перитонит, больной нуждается в срочной госпитализации. Наиболее опасной является язва, не проявляющая ярко выраженных симптомов, поскольку возникшее недомогание человек может списать на иные заболевания, пытаясь снять боль с помощью анальгетиков, что несет огромную опасность для жизни.

Диагностика

Наиболее популярным и эффективным способом диагностики при язвенных болезнях любого характера является эндоскопия. Данная процедура считается не очень приятной для пациента, однако именно с ее помощью врачам удается установить наиболее точный диагноз и определить степень тяжести заболевания, изучив все процессы, происходящие в пищеварительных органах.

Современное оборудование, которое используется при эндоскопическом обследовании, оснащено всеми необходимыми устройствами, помогающими взять пробу содержимого органа и образец тканей. Это позволит выявить наличие патогенных бактерий в организме, провоцирующих воспалительный процесс. Кроме того, такой способ помогает исследовать желудочный сок и определить уровень его кислотности.

Иногда может применяться непосредственное тестирование на выявление бактерии Хеликобактер пилори. Для этого проводится анализ рвотных масс, крови, кала, или иного материала, взятого во время биопсии.

Немалую роль при диагностировании играет рентгенологическое обследование, которое значительно упрощает установление диагноза. Еще одним немаловажным методом, который используют при любых патологических процессах в области живота, является пальпация. Прощупывание определенных областей позволяет определить предварительный диагноз, который в дальнейшем подтверждается или опровергается инструментальными способами исследования.

Лечение заболевания

Если у человека была диагностирована перфоративная язва дуоденальной кишки, необходимо срочное оперативное вмешательство. При наличии каких-либо противопоказаний к хирургическому лечению помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в сочетании медикаментозной терапии и диеты. Данный способ лечения чаще всего является малоэффективным и во многих случаях приводит к летальному исходу.

Консервативный способ терапии подразумевает осуществление следующих процедур:

• введение трансназального зонда с целью осуществления парентерального питания;
• прикладывание холодных компрессов к животу;
• мощная инфузионная терапия, применяющаяся для нормализации кислотно-щелочного баланса;
• выведение токсинов из организма;
• курс приема антибиотиков (длится не менее 1 недели);
• регулярное рентгенологическое обследование с целью контроля состояния язвенного образования.

Вместе с медикаментозным лечением назначается определенная диета. При этом питание устанавливает лечащий врач.

Если пациент находится в очень тяжелом состоянии, обязательно проводится инфузионная терапия, заключающаяся в кислородных ингаляциях. Ни в коем случае нельзя давать больному обезболивающие лекарственные средства, особенно наркотического происхождения, поскольку это может смазать клиническую картину и ввести врачей в заблуждение.

Для лечения такого заболевания используется лапаротомия. Данная операция осуществляется под общим наркозом. Метод терапии, используемый при хирургическом вмешательстве, определяется непосредственно хирургом. При этом учитываются размеры поражения, возраст и пол больного, общее состояние его организма. Чаще всего проводится ушивание перфорированной язвы.

Показаниями к осуществлению такого способа лечения являются разлитая форма перитонита, высокий риск осложнений при оперативном вмешательстве, наличие стрессового типа язвы.

В молодом возрасте ушивание язвы и лечение в послеоперационном периоде приводят к полному восстановлению. Повреждение зарастает, рецидивы случаются крайне редко. Прогноз довольно благоприятный. У пожилых людей язвенные болезни имеют свойство малигнизироваться (перерождаться в злокачественные опухоли), поэтому желательно в этом случае осуществлять .

Послеоперационный период

В послеоперационный период больному назначается строгая диета. Для того чтобы организм полностью восстановился, необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Диетического питания нужно придерживаться не менее 4 месяцев. Рацион может постепенно усложняться.

Соблюдая диету, необходимо придерживаться следующих правил:

1. Питание должно включать не менее 5 приемов пищи в сутки. Порции при этом должны быть небольшими.
2. Все продукты, включенные в рацион, должны быть жидкими или иметь вид пюре.
3. Готовить пищу лучше на пару или отваривать.
4. Обязательно нужно сократить количество потребляемой соли до минимума.
5. Простые углеводы (шоколад и другие сладости) лучше полностью исключить из рациона.

Спустя 2 дня после операции в питание можно включить минеральную воду без газов, некрепкий чай и фруктовый кисель.

Через 3 дня диета допускает отвар из ягод шиповника, протертые супы или каши. Кроме того, можно употреблять вареные яйца, протертый творог и овощные супы-пюре.

На десятый день после хирургического вмешательства питание состоит из отварных овощей, котлет, приготовленных на пару, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде. Можно включить в рацион сырники и творожные запеканки. Творог и другие молочные продукты в свежем виде разрешается употреблять в малых количествах.

Спустя 1 месяц при диете разрешаются мучные изделия, такие как сушки и сухари. Через 2 месяца можно употреблять свежую сметану и кисломолочные продукты (кефир, йогурт).

По мере выздоровления диета становится менее жесткой, однако все консервированные, копченые продукты и блюда с большим количеством специй запрещены.

Последствия и возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения или нарушении врачебных предписаний могут развиться следующие осложнения язвенной болезни:

1. Стеноз представляет собой сужение просвета кишечного привратника (области между желудком и двенадцатиперстной кишкой). Это затрудняет процесс движения пищи по пищеварительному тракту, что провоцирует ее скопление в полости желудка. В результате человека мучает постоянная тошнота и рвота. Основными симптомами такого явления являются ухудшение аппетита, ощущение тяжести в животе (особенно в верхней части), вздутие и изжога. По мере прогрессирования патологического процесса больной начинает терять вес, снижается количество витаминов и макроэлементов в организме. Устранить проблему можно только с помощью оперативного вмешательства. Консервативное лечение приносит нужный эффект лишь в очень редких случаях.
2. Кровотечение - наиболее распространенное и опасное осложнение прободения язвы двенадцатиперстной кишки, симптомы которого чаще всего проявляются при запущенной форме болезни в молодом возрасте. Основными признаками являются кровяные включения в каловых массах. В результате происходит не только значительная потеря крови, но и проникновение в кровеносную систему патогенных микроорганизмов.
3. Малигнизация представляет собой перерождение пораженных клеток в злокачественные новообразования. Главным симптомом при таком осложнении являются сильные болевые ощущения в области живота, которые появляются независимо от приема пищи. В большинстве случаев такой патологический процесс развивается у пациентов пожилого возраста, однако выявить его довольно трудно. Чаще всего при лечении заболевания применяется комплексная терапия, включающая в себя оперативное вмешательство и использование лекарственных средств.
4. Пенетрация - одна из самых опасных форм осложнений язвенной болезни. Главная опасность заключается в том, что поражение может затрагивать не только желудок или двенадцатиперстную кишку, но и другие внутренние органы. Для устранения патологического процесса такого характера требуется срочное оперативное вмешательство.

Следует помнить, что даже после успешного лечения заболевания может развиться серьезное осложнение. Поэтому очень важно в послеоперационный период соблюдать все предписания врача (диета, правильное питание, прием некоторых лекарственных средств). Это поможет полностью восстановить организм и не допустить рецидивов.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки является наиболее распространенным заболеванием пищеварительной системы, которое развивается на фоне секреторно-трофических нарушений с образованием язв.

Признаки язвы двенадцатиперстной кишки

Основными симптомами этого заболевания считаются:

• болевой синдром в верхней левой части живота (области эпигастрия) или под левым ребром пронизывающего или режущего характера с локализацией в определенной точке, реже боль схваткообразная. Она может отдавать в правое подреберье, спину, под правую лопатку или в область левой ключицы.

Наиболее часто для этого патологического состояния характерны поздние (через 2-4 часа после еды) и ночные боли, а также «голодные» боли, которые значительно уменьшаются после приема пищи. Также отмечается цикличность обострений, которые часто проявляются болевым синдромом в весенний и осенний периоды;

• диспепсические расстройства , которые проявляются частыми запорами, изжогой, тошнотой, выраженным метеоризмом.

Изжога, как правило, предшествует возникновению язвы, появляется в ночные часы или натощак, что в большинстве случаев не связано с приемом пищи. Иногда именно этот признак является единственным ранним проявлением язвы 12-перстной кишки.

На сегодняшний день часто бывают случаи, когда эта патология протекает бессимптомно, а ведь это самый опасный вид заболевания, которое грозит внезапным разрывом оболочек двенадцатиперстной кишки.

Достаточно часто пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки наблюдаются запоры и метеоризм, особенно в период обострения заболевания, связанные со спастическими нарушениями нервно-рефлекторного происхождения толстого кишечника с развитием колита.

Причины язвы 12-перстной кишки

Язва 12-перстной кишки является следствием нарушения основных механизмов регуляции (нервных и гуморальных) моторной и секреторной функции кишечника с патологическими изменениями кровообращения с развитием нарушения трофики слизистых с образованием язв.

Основной причиной этих нарушений считают поражение 12-перстной кишки бактерией Helicobacter pylori.

Другими причинами развития язвы двенадцатиперстной кишки являются:

нерегулярное питание;

частые стрессовые ситуации;

частый прием различных лекарственных препаратов (гормональных средств, нестероидных противовоспалительных лекарств);

сопутствующие заболевания органов пищеварения (панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, холецистит, болезнь Крона);

алкоголизм.

Диагностика заболевания

Наиболее достоверным и актуальным методом диагностики этой патологии является эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки. Современные аппараты для эндоскопического исследования органов ЖКТ оборудованы специальными устройствами, которые позволяют брать пробы желудочного содержимого и тканей с определением инфекционного агента заболевания - Helicobacter Pylori.

Обнаружить язву 12-перстной кишки можно только после полного обследования

Также проводится тестирование на наличие Helicobacter Pylori в анализах кала, крови, рвотных масс.

Рентгенологическое исследование считается на сегодняшний день устаревшим методом инструментального обследования при язвенной болезни, но проводится до сих пор в медицинских учреждениях при отсутствии современного эндоскопического оборудования или при противопоказаниях к проведению эндоскопического исследования (тяжелые аритмии, инсульты, частые и рецидивирующие приступы бронхиальной астмы и стенокардии).

Прободение язвы двенадцатиперстной кишки

Главным осложнением язвенной болезни считается внезапный разрыв оболочек кишечника в месте наличия язвы, в результате чего содержимое 12-перстной кишки изливается в брюшную полость и развивается перитонит.

Прободение язвенного дефекта этой локализации возникает чаще, чем при язвенной болезни желудка.

Основными симптомами прободной язвы двенадцатиперстной кишки считаются:

острая «кинжальная» боль в области эпигастрия и левого подреберья с ее иррадиацией в шею и ключицу;

рвоту на фоне болей;

напряжение мышц живота - «доскоподобный живот»;

бледность кожи, холодный пот;

выраженная слабость, сухость и жажда во рту, похолодание конечностей.

Прободение язвы сопровождается острой болью

Затем через 2 - 4 часа отмечается мнимое улучшение самочувствия пациента, которое характеризуется значительным уменьшением болевого синдрома и напряжения мышц живота. Это мнимое благополучие может длиться не более суток, затем состояние больного быстро ухудшается - в течение этого времени развивается перитонит. В этой стадии прободной язвы наблюдаются - тахикардия, озноб с повышением температуры тела до 38-39 градусов, спутанность сознания с прогрессирующим ухудшением самочувствия пациента.

Лечение этой патологии проводится только в условиях стационара с проведением немедленного хирургического вмешательства.

Обострение язвы 12-перстной кишки

Признаками обострения язвенной болезни являются постоянные интенсивные боли на протяжении недели с выраженными диспепсическими явлениями – изжогой, запорами, метеоризмом, рвотой, реже отрыжкой и тошнотой.

Комплексное лечение обострения язвы двенадцатиперстной кишки проводят в гастроэнтерологическом стационаре. При этом пациентам назначается антибактериальная терапия одновременно двумя препаратами, лекарства для образования защитного слоя и симптоматическое лечение диспепсических расстройств.

Также в период обострения заболевания назначается диета, исключающая острую, жирную и кислую пищу. Пациенты должны соблюдать режим дня, избегать стрессов и нервных нагрузок, отказаться от курения и приема алкогольных напитков.

При прободной язве желудка в порядке неотложной помощи очень часто производится жизнеспасительная операция зашивания прободного отверстия .

Ближайшие результаты после этой операции, как показывают материалы Института им. Н. В. Склифосовского (Москва), следует признать в значительном проценте случаев вполне удовлетворительными. При локализации прободной язвы в начальной части двенадцатиперстной кишки или в препилорическом отделе желудка нередко после зашивания язвы возникает относительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки или желудка, затрудняющее процесс перехода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Это обстоятельство вызывает необходимость вынужденного наложения разгрузочного анастомоза желудка с петлей тощей кишки (гастроэнтеростомия).

При обследовании больных в отдаленные сроки после зашивания прободной язвы желудка хорошие результаты снижались до 0, удовлетворительные - до 7,7%, а неудовлетворительные возрастали до 92,3%. Неудовлетворительные результаты в отдаленные сроки после зашивания прободной язвы обусловливаются целым рядом причин. Среди них наибольшее значение имеет рецидивная язва после светлого промежутка, или на месте зашивания, или вне этой зоны, пенетрирующая язва. Возможно возникновение рака на месте зашитой прободной язвы. Это осложнение встречается в 2-3% прободных язв и, как правило, возникает после прободения каллезных язв. Промежуток времени между зашиванием прободной язвы и возникновением рака на месте ее бывает различным - от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда после зашивания наблюдаются поздние профузные гастродуоденальные кровотечения.

В отдаленные сроки после рассматриваемой операции может развиваться деформация желудка: при расположении язвы в области привратника, наряду с сужением выхода из желудка, в некоторых случаях возникает эксцентрическое положение привратника по отношению к двенадцатиперстной кишке. Оба эти осложнения нарушают эвакуаторную функцию желудка. У данной группы больных наблюдаются чувство тяжести под ложечкой, частые рвоты, отрыжка тухлым, боли в животе.

Перигастриты, перидуодениты являются также частым осложнением в отдаленные сроки после операции. Одной из причин развития этих осложнений является попадание частиц пищи в брюшную полость в момент прободения язвы. Правда, и сама операция на органах брюшной полости нередко ведет к развитию перивисцерита. Все осложнения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно разбить на две группы:
1. Осложнения, вызванные самой язвой: рецидивная язва, незажившая язва, новая язва, пенетрация язвы, кровотечение из язвы, повторная перфорация язвы, полипоз желудка, развитие рака на месте зашитой язвы.
2. Осложнения, связанные с операцией: стеноз выходного отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки, деформация желудка, перигастриты и перидуодениты, гастро-дуодениты, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка (И. И. Неймарк, 1958).

Несмотря на некоторые недочеты, приведенная классификация является полезной, так как она помогает лучше понимать патогенез поздних осложнений после зашивания прободной язвы. Все поздние осложнения после зашивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные язвой, подлежат сначала консервативному лечению, а при неуспехе последнего повторной операции - резекции желудка. Что касается осложнений, связанных с операцией, то часть осложнений подлежит оперативному лечению: стеноз, деформация желудка, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, а другие - терапевтическому лечению и физиотерапевтическому лечению (гастродуодениты, перигастриты и перидуодениты).

Гастроэнтеростомия как основная операция при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время применяется крайне редко, так как массовый опыт применения ее на протяжении свыше 30 лет дискредитировал ее: в ближайшее время после наложения анастомоза у многих больных наступает значительное облегчение, а затем большая часть симптомов язвенной болезни рецидивирует и даже возникает новый симптомокомплекс, получивший название «гастроэнтеростомия как болезнь» (Pribran, 1923). В основе развития этого симптомокомплекса лежит действие активного желудочного сока на слизистую оболочку кишки и нередко развитие пептической язвы кишки на месте анастомоза или вблизи его. Больные жалуются на постоянные пустые отрыжки, изжогу, изредка рвоту, боль под ложечкой, особенно после еды.

Клинически и рентгенологически симптомокомплекс гастроэнтероанастомоза весьма близок к таковому при дуоденальных стазах, наблюдающихся при органических изменениях в двенадцатиперстной кишке и вне ее, создающих затруднения для ее опорожнения.

Исследованиями Г. Л. Шапиро (1951) установлено, что распространение и интенсивность наиболее частой формы «болезни оперированного желудка» - гастроеюнита находится в зависимости от степени травматизации нервного аппарата органа.

Целесообразно рассмотреть отдельные ранние и поздние осложнения после операций на желудке.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – острое хирургическое патологическое состояние. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает хронически и характеризуется весенними и осенними обострениями. Наиболее часто обострения хронического заболевания приходятся на осенний и весенний периоды. Нелеченная может перфорировать, и содержимое кишечника изливается в брюшную полость.

Лечение прободения язвы двенадцатиперстной кишки требует оперативного вмешательства. После операции в обязательном порядке назначается строгая диета и восстановительное консервативное лечение.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки возникает в результате неэффективной консервативной терапии либо при неудачном формировании рубцового заживления. В результате вместо заживления в двенадцатиперстной кишке образуется сквозное отверстие.

Чаще прободению двенадцатиперстной кишки подвержены молодые мужчины в возрасте до 40 лет, продолжительность язвенной болезни у которых составляет более 3 лет.

Содержимое двенадцатиперстной кишки проникает через перфоративное отверстие в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс брюшины. Перфорированное отверстие окружено фибринозными отложениями. В ряде случаев прободение сопровождается кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой локализацией служит область луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев происходит прободение в забрюшинную область или подпечёночное пространство. Подобная атипичная перфорация носит название прикрытой. В дальнейшем в этом месте формируется подпечёночный либо забрюшинный абсцесс.

Клинические проявления

При перфорации двенадцатиперстной кишки симптомы развиваются стремительно. Обычно при появлении клинических симптомов счёт идёт на часы. Различают три стадии течения заболевания.

Первая стадия

Острая прободная язва 12-перстной кишки характеризуется появлением острой боли. Обычно пациенты описывают ощущения как мучительные режущие боли.

1. Клиническая картина первой стадии сопровождается развитием шока: у пациента резко бледнеет кожа, он покрывается холодным потом, снижается артериальное давление.
2. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц брюшной стенки.
3. Пациент жалуется на боль, затруднения при дыхании.

Перитонит при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки развивается медленее по сравнению с прободением язвы желудка. Для этого периода не характерна рвота, однако иногда состояние может проявляться перед болью.

Характерно вынужденное положение пациента – лёжа на правом боку с прижатыми к животу ногами. Реже пациент лежит на спине.

Вторая стадия

Для второй стадии прободения характерно некоторое субъективное облегчение состояния.

1. Уменьшается интенсивность боли, пациенту становится гораздо легче дышать.
2. Цвет лица становится нормальным.
3. Уменьшается мышечный дефанс передней стенки брюшной полости.

В описанном периоде заболевания пациенты чувствуют облегчение и считают, что скоро выздоровеют. По этой причине происходит частый отказ больных от оперативного лечения.

Продолжительность периода достигает 6 часов. Происходит распространение содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости и развитие воспалительного процесса.

Третья стадия

До наступления третьего этапа проходит 12 часов, состояние пациента вновь значительно ухудшается. Появляется повторная рвота. Кожа становится сухой и приобретает сероватый оттенок. Температура тела резко повышается. Постепенно нарастает интоксикация организма. Дыхание пациента становится частым и поверхностным, частота сердечных сокращений увеличивается.

При пальпации определяется болезненность брюшной стенки во всех участках. Язык пересыхает, покрывается беловатым налётом. Развивается клиническая картина разлитого перитонита с характерными признаками раздражения брюшины, позволяющими верифицировать диагноз.

Атипичное течение

Около 5% случаев перфорации язвы двенадцатиперстной кишки происходит по атипичному сценарию. Подобное связано с необычной локализацией язвы – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления также нетипичные. Боль носит умеренный характер, локализацию определить достаточно сложно. Образуется локализованный абсцесс, при вскрытии обнаруживается перфоративное отверстие.

Прикрытая перфорация

Прикрытая форма перфорации – такая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, когда после кратковременного истечения кишечного содержимого отверстие прикрывается сальником либо стенкой прилежащего органа. Это может оказаться кишечник, печень.

Прикрытая язва встречается в 15% всех случаев перфорации. Для образования такой формы перфорации необходимо наличие условий:

1. Перфоративное отверстие в двенадцатиперстной кишке должно иметь малые размеры.
2. Во время перфорации желудочно-кишечный тракт должен быть мало наполнен.
3. Перфорационное отверстие должно локализоваться близко к петлям кишечника, сальнику или печени.

В клинике прикрытой перфорации различают три стадии.

Прободение

Первая фаза прободения язвы начинается стремительно, сопровождается резкой болью, напоминающей удар кинжала, возможно развитие острого коллапса. Развивается локализованный мышечный дефанс в вместе прободения. Боль распространяется в верхней части эпигастральной области.

Затихание клинической симптоматики

Перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке прикрывается, острые клинические явления постепенно уменьшаются, напряжение мышц передней стенки живота также спадает. Свободного газа в полости живота не отмечается. Болевой синдром в брюшной полости сохраняется, интенсивность становится значительно меньше.

Фаза осложнений

В последней стадии прободная язва 12-перстной кишки осложняется гнойными процессами. Наиболее часто обнаруживаются локализованные абсцессы. Крайне редко развивается картина разлитого перитонита.

Часто картина прикрытой перфорации напоминает обычное обострение язвенной болезни, что является причиной диагностических ошибок.

Принципы лечения

При таком остром заболевании, как , лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием. Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком. В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями. Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Язву двенадцатиперстной кишки зашивают однорядным швом в поперечном направлении, не захватывая слизистую оболочку. Такой метод ушивания позволит предотвратить стеноз кишечника. Если ткани двенадцатиперстной кишки рыхлые и прорезаются при ушивании, используются прилежащие листки сальника или связки.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Самое интересное:

Сон нитки для вязания. Сонник белая нитка. Сонник психолога Г. Миллера К чему снится Нить во сне

Лучшие визуальные новеллы

Вооруженные силы основных государств