Инструментальный метод исследования при заболевании почек. Способы диагностики патологий почек

Полная и своевременная диагностика играет главную роль в дальнейшем решении проблем со здоровьем. Выслушать жалобы пациента недостаточно: врачу важно провести всестороннее обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные тесты. А как проверить почки и определить имеющиеся нарушения в их работе: давайте разбираться.

На что жалуемся?

Жалобы – это первое, что помогает определить почечную патологию. Субъективными ощущениями пациентов могут быть:

Чаще всего они локализуются в поясничной области:

1. двухсторонние тупые интенсивные боли, возникшие внезапно – свидетельство острого нефрита;
2. рези, локализующиеся преимущественно в одной половине спины, могут говорить о развитии острого пиелонефрита или инфаркта почки;
3. сильные односторонние спазмы, иррадиирующие в ягодицу или пах, говорят о развитии почечной колики при МКБ;
4. монотонные интенсивные боли в проекции обеих почек могут быть проявлением острого паранефрита – воспаления клетчатки, окружающей почки;
5. связь боли в поясничной области с резкими движениями, переменой положения тела иногда становится признаком мигрирующей (подвижной) почки.

Нарушения мочеиспускания

1. полиурия (увеличение объемов суточного диуреза до 2 л и более) часто связана с особенностями питьевого режима, приемом диуретиков, но иногда является симптомом хронической почечной недостаточности (особенно в сочетании с никтурией – мочеиспусканием преимущественно в ночное время);
2. олигоурия (уменьшение объемов выделяемой за сутки мочи до 500 мл) вызывается недостаточным поступлением жидкости в организм, повышенным потоотделением. Также является симптомом таких состояний, как острый гломерулонефрит, обструкция мочеточников, шок, ДВС-синдром, отравления и др.;
3. Анурия – полное отсутствие мочеиспускания в течение суток и более. Это опасное для жизни осложнение возникает вследствие острой задержки мочи, врожденного недоразвития или удаления обеих почек, острой почечной недостаточности.
4. Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (свыше 7 раз в сутки). Является симптомом цистита, неврологических расстройств, беременности.

Отеки При почечной патологии особенно выражены после ночного сна, локализуются на лице (особенно под глазами), верхней части туловища, конечностях. Изменение цвета и прозрачности мочи Возникает при циститах, уретритах, МКБ, пиелонефритах, гломерулонефритах.

Осмотр, пальпация и перкуссия – три кита врачебной диагностики

После определения круга проблем врач приступает к клиническому обследованию пациента.

Осмотр человека с подозрением на заболевание почек начинается с определения возможной отечности лица и тела, кожной бледности. При непосредственном осмотре поясничной области может наблюдаться односторонняя болезненная припухлость – признак паранефрита.

Здоровые почки пальпации недоступны. Прощупать их край врач сможет только при увеличении размеров органа или его опущении (нефроптозе).

Для выявления заболеваний почек используется симптом Пастернацкого (поколачивания). Интенсивные боли в момент легких постукивающих движений по пояснице являются симптомом мочекаменной болезни, пиелонефрита, паранефрита и др.

Лабораторные анализы

Лабораторное исследование почек позволяет не только оценить функциональную активность органа, но и предположить наличие заболеваний. Чаще всего врачи назначают:

Общий анализ мочи

Позволяет определить цвет, прозрачность и плотность биологического материала, оценить содержание в ней форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров), белка, глюкозы и других патологических включений:

1. лейкоцитурия, повышение уровня бактерий – признак инфекционного процесса в почках;
2. гематурия (эритроциты в моче), протеинурия (белок в моче) и цилиндрурия – свидетельство острого гломерулонефрита;
3. появление в биоматериале глюкозы и кетоновых тел – один из симптомов сахарного диабета;
4. обнаружение билирубина в моче говорит о возможной механической желтухе;
5. продолжительное снижение относительной плотности свидетельствует о хронической почечной недостаточности;
6. увеличение плотности мочи, обнаружение в мочевом осадке солей может быть проявлением МКБ. Подробно об анализах мочи при мочекаменной болезни читайте по ссылке:

Проба по Нечипоренко Анализ, который проводится при наличии изменений в ОАМ. Суть его заключается в подсчете форменных элементов в 1 мл мочи (а не в поле зрения, как это происходит в предыдущем анализе). Проба по Нечипоренко дает более достоверные результаты и необходима для диагностики пиелонефрита, гломерулонефрита и других воспалительных процессов в почках. Проба по Зимницкому Анализ, позволяющий оценить объем суточного диуреза. С помощью него можно выявить полиурию или олигоурию, а также оценить относительную плотность и другие параметры всех полученных порций мочи.

Обследование крови при заболеваниях почек

Лабораторные тесты крови позволяют судить не только об общем состоянии организма, но и о работе почек. При наличии соответствующих клинических признаков повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ и признаки анемии свидетельствуют об остром или хроническом воспалении в почках.

В б/х анализе крови особое внимание уделяется двум показателям – креатинину и мочевине. Увеличение их количества является лабораторным признаком почечной недостаточности.

Инструментальные тесты

А как можно узнать, здоровы ли почки, «заглянув» внутрь организма и получив полную информацию о расположении, размерах и внутренней структуре органов? К счастью, это доступно современной медицине с помощью высокотехнологичных приборов. Ниже рассмотрим популярные инструментальные методы исследования почек, которые информативны для врача и безопасны для пациентов.

УЗИ почек

УЗИ – неинвазивный и безопасный способ диагностики почечных заболеваний, позволяющий оценить:

• расположение;
• контуры;
• точные размеры;
• состояние чашечно-лоханочной системы;
• внутреннее строение органа.

Ультразвуковое исследование подтверждает наличие у пациента острого и хронического воспаления почечной ткани (пиелонефрита, гломерулонефрита), нефролитиаза, кистозных образований, абсцессов, опухолей.

Обзорная R-графия

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет визуализировать почки, мочевой пузырь и мочеточники, но их контуры будут нечеткими, смазанными из-за петель кишечника. Поэтому в настоящее время R-графия почек вытесняется более показательными методами диагностики.

Экскреторная урография

Среди рентгенологического обследования почек наиболее популярной остается экскреторная урография. Она основана на внутривенном введении контраста (амидотриазота натрия), которое экскретируется преимущественно почками, и создании серии рентгеновских снимков:

• обзорный снимок до введения рентгеноконтрастного вещества;
• через 5 минут после введения – для визуализации почек;
• через 20 минут – для подробного обследования чашечно-лоханочной системы и верхнего отдела мочеточников;
• через 45 минут – для визуализации мочеточника;
• после мочеиспускания – для диагностики патологии мочевого пузыря.

КТ, МРТ

Современные методы послойной визуализации и создания виртуальной 3D-модели внутренних органов используются для уточнений результатов УЗИ и экскреторной урографии. Основаны на действии рентгеновского излучения (компьютерная томография) или магнитного поля (магнитно-резонансная томография).

Ангиография

Ангиография – рентгенологический метод обследования сосудов в почках, при котором контрастное вещество вводится в почечную артерию. Проводят ангиографию при подозрении на аневризму, стеноз почечных сосудов, упорном кровотечении, почечной гипертензии.

Биопсия почки

Метод пункционной биопсии почки заключается в чрескожном введении в орган тонкой иглы и заборе биоматериала (например, клеток опухоли) для дальнейшего морфологического исследования. Проводится для дифференциальной диагностики рака и других заболеваний, требующих проведения гистологии.

Таким образом, в диагностике заболеваний мочевыделительной системы нельзя остановиться на каком-то одном анализе. Каждый из них – клинический, лабораторный или инструментальный — важен по-своему. В постановке верного диагноза необходимо именно комплексное обследование почек, которое позволит получить полное представление об имеющемся заболевании и составить план дальнейших действий.

Заболевания почек и мочеполовой системы занимают важное место в структуре заболеваемости населения. К наиболее распространенным заболеваниям почек относятся гломерулонефрит и пиелонефрит . По данным исследований 18-20% всего населения страдают хроническим пиелонефритом. Женщины заболевают в 5-6 раз чаще мужчин. Хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит являются основными причинами почечной недостаточности .

Гломерулонефрит представляет собой острое или хроническое воспаление почечных клубочков. Как известно, почечные клубочки состоят из капиллярной сети окруженной специальной капсулой. Кровь протекающая по капиллярам клубочка фильтруется в полость капсулы – таким образом образуется первичная моча.

Пиелонефрит – это воспаление промежуточной ткани, сосудов и системы канальцев почек, включая и внутрипочечные пути выведения мочи (чашечки и лоханку). В почечных канальцах моча, образованная при фильтрации крови на уровне почечных клубочков (первичная моча), подвергается обратному всасыванию (реабсобрбция). Реабсорбции подвергается более 90% объема первичной мочи. Таким образом, в организм возвращаются вода, минеральные соли, питательные вещества. Вторичная моча образуется в конечных отделах собирательных трубочек, где в нее выделяются различные вещества и она приобретает свойственные ей особенности.

Помимо функции выделения мочи почки выполняют и другие немаловажные функции: участвуют в водно-волевом и минеральном обмене, регулируют объем циркулирующей крови и артериальное давление, стимулируют кроветворение посредством специального гормона –эритропоэтина, участвуют в активации витамина D.

Методы диагностики гломерулонефрита

Первым этапом диагностики гломерулонефрита является сбор анамнеза (опрос больного) и клинический осмотр (общий осмотр) больного.

Опрос больного направлен на выяснение жалоб больного – симптомов болезни. Симптомы болезни зависят от стадии и формы заболевания. При остром гломерулонефрите больные жалуются на повышение температуры тела, общую слабость и недомогание. Более специфичными симптомами, указывающими на поражение почек являются: появление отеков, потемнение мочи (моча становится мутной, цвета «мясных помоев»), боли в области поясницы, уменьшении общего количества мочи. Как правило, острый гломерулонефрит развивается в следствии перенесенной ангины, пневмонии или рожистого воспаления кожи. Как известно, в патогенез заболевания вовлечен гемолитический стрептококк группы В, вызывающий ангины. В результате сенсибилизации организма по отношению к антигенам стрептококка и осаждению в капиллярах клубочков иммунных комплексов развивается асептическое воспаление клубочков. Клубочковые капилляры закупориваются тромбами, а мембрана капилляров становится проницаемой для клеток крови (в мочу проникают эритроциты). Это и объясняет развитие общих симптом гломерулонефрита. Боли в поясничной области при гломерулонефрите вызваны растяжением капсулы воспаленных почек.

При некоторых формах прогрессивное злокачественное развитие гломерулонефрита приводит к быстрому установлению острой почечной недостаточности. Почечная недостаточность характеризуется полным прекращением выделения мочи, нарастанием отеков, признаками интоксикации организма.

При осмотре больного с острым гломерулонефритом обращают внимание на наличие отеков (особенно в области лица). Также могут присутствовать различные признаки стрептококковой инфекции кожи или миндалин (рожа, ангина и др.). При простукивании поясничной области отмечается болезненность в области почек. Артериальное давление чаще всего повышено, пульс ускорен.

Правильный и внимательный сбор анамнестических данных, диагностика и клинический осмотр больного позволяют в большинстве случаев установить предварительный диагноз гломерулонефрита.

Для более точного установления диагноза заболевания применяют лабораторные методы диагностики .

Общий анализ крови – позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение концентрации белка С.

Биохимический анализ крови – устанавливает повышение концентрации мочевины (нормальная концентрация до 15 ммоль/л, или 90 мг/ 100 мл) и креатинина крови (нормальная концентрация 15,25-76,25 мкмоль/л или 0,2-1,0 мг/100 мл). В некоторых случая проводят исследования по определению антител антистрептолизина О (ASLO) – указывающих на бактериальную (стрептококковую) природу гломерулонефрита.

Анализ мочи – определяет повышенное содержание белка в моче (в норме белок в моче отсутствует) и наличие большого количества эритроцитов – гематурия (в норме количество эритроцитов в моче не превышает 1000 в 1 мл).

Биопсия почек позволяет определить морфологический тип гломерулонефрита. Характерной для гломерулонефрита картиной является пролиферация мезангиальных клеток и обнаружение осаждения иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков.

Инструментальные методы исследования , такие как ультразвуковая диагностика, помогают установить увеличение размеров почек, что однако является малоспецифичным признаком.

При хроническом гломерулонефрите клиническая картина заболевания более стертая. На первое место выходят признаки прогрессирующей почечной недостаточности. Диагностика хронического гломерулонефрита предполагает исключение всех других возможных причин почечной недостаточности (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефропатия при диабете или артериальной гипертонии и пр.). Для уточнения результата диагностики проводят гистологический анализ тканей почек . Специфическое поражение клубочкового аппарата указывает на гломерулонефрит.

Методы диагностики пиелонефрита

В отличие от гломерулонефрита при пиелонефрите нарушается процесс выведения мочи. Происходит это в силу повреждения выводных канальцев почек. Воспаление при пиелонефрите вызывается непосредственным размножением микроорганизмов в тканях почек. Чаще всего инфекция попадает в почки из нижних отделов мочевыделительной системы: мочевой пузырь и мочеточники.

Методы диагностики пиелонефрита во многом схожи с таковыми при гломерулонефрите

При остром пиелонефрите больные жалуются на сильное повышение температуры (39-40°), озноб, слабость, боль в мышцах и суставах. Боль в поясничной области является характерным симптомом. В отличие от гломерулонефрита, всегда затрагивающего обе почки, пиелонефрит часто протекает односторонне. Иногда симптомы пиелонефрита возникают после перенесенной почечной колики. Это говорит об установившейся обструкции (закупорке) путей выведения мочи. Факторами провоцирующими пиелонефрит являются переохлаждение, физические и психические перегрузки, плохое питание.

Выраженность симптомов зависит от формы клинического развития пиелонефрита. Острые формы протекают с выраженными клиническими проявлениями, тогда как при хроническом пиелонефрите симптомы могут практически отсутствовать. Хронический пиелонефрит является одной из наиболее распространенных причин почечной недостаточности. При наступлении хронической почечной недостаточности, основным симптомом становится повышение количества выделяемой мочи. Происходит это в силу того, что почки теряют способность концентрировать мочу на уровне собирательных канальцев.

При осмотре больного, также как и при гломерулонефрите обращают внимание на наличие отеков, наиболее характерных для хронического пиелонефрита переходящего в почечную недостаточность, но это только первичная диагностика.

Лабораторные методы исследования при пиелонефрите позволяют выделить некоторые специфические изменения характерные для данного заболевания.

Анализ крови определяет признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Большой диагностической ценностью обладает сравнительный анализ трех образцов крови взятых из капилляров пальца и поясничной области (с обеих сторон). Повышение количества лейкоцитов более выражено в пробе крови взятой из поясничной области со стороны поражения.

Анализ мочи характеризуется выраженной лейкоцитурией (повышением количества лейкоцитов в моче). Лейкоцитурия служит важным критерием для дифференциального диагноза между гломерулонефритом и пиелонефритом. При гломерулонефрите количество лейкоцитов в моче повышается незначительно, тогда как при пиелонефрите, достигает значительного уровня. В норме содержание лейкоцитов в моче не должно превышать 4000 на 1 мл. мочи. Комплексный анализ мочи – проба Нечипоренко, определяет содержание в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров.

Для более детальной диагностики проводят ультразвуковую диагностику почек (УЗИ). При пиелонефрите почки увеличены в размерах, их подвижность во время дыхания уменьшена. Отмечается утолщение стенок чашечек и лоханки. Часто ультразвуковое исследование позволяет определить и одну из наиболее частых причин пиелонефрита – мочекаменную болезнь. Компьютерная томография является более информативным методом, чем УЗИ. Этот метод исследования используют в комплексной диагностике осложнений пиелонефрита – абсцесс почки, карбункул почки и др.

Нарушение концентрирующей функции почек и динамика выведения мочи тестируются с помощью пробы Зимницкого . Суть метода состоит в сборе всего количества мочи выделяющегося за 24 часа при нормальном водном режиме. Моча собирается через каждые три часа. В конце суток все 8 проб проходят анализ, определяющий относительную плотность мочи. Для нарушения функции почек при пиелонефрите или почечной недостаточности характерно снижение концентрирующей способности почек – гипостенурия, то есть относительная плотность мочи меньше чем относительная плотность плазмы крови (признак недостаточного всасывания воды в собирательных канальцах). Нормальная относительная плотность мочи (изостенурия) составляет примерно 1008-1010 г/л.

Также помимо относительной плотности мочи проба Зимницкого позволяет определить ритм выведения мочи (определение дневного и ночного диуреза). В норме дневной диурез составляет 60-80% от общего количества мочи. При заболеваниях почек это соотношение нарушается.

Экскреторная урография – метод радиографического исследования функционального состояния почек. Выведение рентгеноконтрастного вещества через почки позволяет судить о функциональной активности почек и о проходимости путей выведения мочи. Метод весьма информативен при почечной недостаточности или при наличии обструкции мочевыводящих путей.

Библиография:

• Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней Болезни почек, М: Медицина, 1996
• Витворт Дж.А Руководство по нефрологии, М. : Медицина, 2000
• Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек: Пиелонефрит и др.тубуло-интерстиц.заболевания Спб., 1996

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Методы исследования при заболеваниях почек

(Учебное пособие)

Алматы, 2010г.

УДК: 616.61-071

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Касенова Сауле Лаиковна - заведующая кафедрой внутренних болезней №4 КазНМУ

им. С.Д. Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор

Рыскулова Алма Рахимовна - заведующая кафедрой профилактической медицины

Казахстанского медицинского университета, кандидат

медицинских наук, доцент

Г: К 15. д.м.н., профессор Канатбаева Асия Бакишевна с соавторами – Алматы, 2009. ______ страниц

ISBN __________________________________

В диагностике и лечении заболеваний почек огромное значение имеет целенаправленное применение методов исследования. Успешная работа специализированных отделений нефрологии и гемодиализа зависит от возможности обследования больных путем внедрения новых методов диагностики, основанных на доказательной медицине. За последние 20 лет диагностические методы в нефрологии подверглись существенному совершенствованию. Старые методы упрощены и стандартизированы. Внедряются новые технологии, многие из которых становятся доступными. Для успешного внедрения новых методов современный врач должен сам знать не только принципы и показания к их применению, но и уметь оценить результаты обследования. При выборе диагностического метода имеет значение информативность и безопасность метода. Также следует обращать внимание на стоимость.

Учебное пособие предназначено для студентов ВУЗов, интернов, врачей нефрологов, урологов. Оно полезно для семейных врачей, терапевтов, педиатров, врачей смежных специальностей, к которым могут обратиться почечные больные.

Одобрено и разрешено к печати членами ЦМС КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Протокол № _____ от « _____ » _____________ 200 г.

1. Клиническая симптоматика заболеваний почек …………………………………… 3

1. Лабораторные методы исследования:

· Исследования мочи ………………………………………………..……………… 6

· Исследования крови ………………………………………………..…………….. 12

1. Функциональные методы исследования ……………………………………………. 14
2. Инструментальные методы исследования ………………………………………….. 18
3. Биопсия почки и морфологические методы исследования ………………………... 21
4. Мониторинг лекарственных препаратов ………………………………………….… 25
5. Методы молекулярной биологии ……………………………………………………. 26
6. Методы молекулярной генетики …………………………………………………….. 27
7. Приложения …………………………………………………………………………… 29
8. Список использованной литературы ……………………………………………...… 33
9. Тестовый контроль знаний ……………………………………………………...…… 34

Для своевременной и точной диагностики почечных заболеваний важны как простые исследования мочи и крови, так и сложные исследования: специальные биохимические, иммунологические, морфологические, генетические методы. Отдельные исследования (ангиография, радионуклидные методы и др.) требуют специального оборудования. Точный диагноз требует не просто проведение серии обследования и констатации результатов, а создание диагностической концепции у конкретного больного. Важен учет таких факторов, как наибольшая информативность, современность, безопасность и стоимость предполагаемого метода исследования. В каждом конкретном случае поэтапное применение методов исследования с использованием алгоритмов облегчает диагностику того или другого заболевания.

План обследования нефрологического больного основывается на синдромно-нозологическом принципе диагностики. При этом используется схема:

· Выявление ведущего синдрома

· Установление нозологической основы путем проведения дифференциального диагноза

· Оценка функций почек (в начале и при динамическом наблюдении)

Лабораторные методы исследования

1. Исследования мочи.

2. Исследования крови.

3. Функциональные методы исследования.

4. Инструментальные методы исследования.

5. Биопсия почки и морфологические методы исследования биоптата.

6. Мониторинг лекарственных препаратов.

7. Методы молекулярной биологии.

8. Методы молекулярной генетики.

Исследования мочи

В моче исследуют рН, осмотическую концентрацию или относительную плотность, белки, глюкозу, осадок мочи и проводят микробиологические и биохимические исследования. Это – достаточно простые и информативные методы. Также следует знать современные дорогостоящие методы с высокими диагностическими возможностями, используемые в последние годы в развитых странах (протеомика мочи).

Общий анализ мочи (ОАМ) – наиболее часто используемый метод. В настоящее время количественные (Аддиса-Каковского, Амбурже) и полуколичественные (Нечипоренко) пробы признаны неудобными и не имеют преимуществ перед ОАМ. Суточный сбор мочи показан только для оценки суточной протеинурии при невозможности определения протеин/креатининового коэффициента. Для проведения анализа необходимо исследование утренней свежевыпущенной мочи со средней порции без применения стабилизаторов с целью уменьшения вероятности ошибок, связанных с бактериальным разложением и другими факторами. Можно исследовать вторую и последующие порции мочи, полученные в течение дня.

Экономичным и точным методом скринингового исследования мочи является применение тест-полосок (качественный анализ). В случае отсутствия гематурии/ гемоглобинурии или лейкоцитурии, протеинурии, глюкозурии, необходимость в микроскопическом исследовании мочи отпадает. При обнаружении хотя бы одной из вышеуказанных патологических находок необходимы дальнейшие количественные биохимические и микроскопические исследования.

Глюкозурия обычно свидетельствует о гипергликемии, однако может носить и изолированный характер (почечная глюкозурия) или сочетаться с нарушениями других функций проксимальных почечных канальцев (синдром Фанкони). Глюкозурия иногда встречается при нефротическом синдроме и на фоне стероидной терапии.

Протеинурия – один из главных признаков заболевания почек, маркер локализации и тяжести почечного повреждения. Однако, следует помнить, что при таких состояниях, как лихорадка, значительная физическая нагрузка, хроническая сердечная недостаточность и инфекция мочевой системы, может иметь место транзиторное (преходящее) повышение альбумина в моче.

В норме с мочой выделяются различные белки (альбумин, глобулин и др.), количество которых незначительно. Суточная протеинурия в норме не превышает 150мг/сут. Рутинные методы исследования (тест-полоски, проба с сульфосалициловой кислотой) не выявляют выделяющиеся в норме белки. При патологии уровень протеинурии растет. Поэтому диагностическое значение имеет определение суточного количества белка в моче, а также электрофоретическая дифференциация видов белка (альбумин, α 1 , α 2 -микроглобулин, β 2 -микроглобулин, белок Тамма-Хорсфаля и др.). При качественной пробе (тест-полоски) используется шкала:

Отрицательный результат;

3+++ свыше 5 г/л

Таким образом, диагностические полоски на протеинурию позволяют выявить содержание белка 300 мг/л и выше. При этом преимущественно определяется альбумин. При положительном результате (желательно повторить анализ) следует перейти на количественное определение белка.

Для нивелирования различной концентрации веществ в моче используют определение суточной протеинурии. Для этого собирают суточную мочу и производят пересчет концентрации белка в моче (г/л) на суточный диурез (г/сут). Более удобен новый метод вычисления протеин/креатининового коэффициента, который позволяет определить суточную экскрецию белка без сбора 24-часовой мочи. Принцип основан на том, что креатинин выделяется путем клубочковой фильтрации и экскреция его постоянна в течение суток. С помощью вычисления отношения концентрации любого вещества (включая белок) в моче к уровню креатинина в моче, можно определить суточную экскрецию этих веществ (Na, K, Ca и др., табл.5). концентрация веществ и креатинина может выражаться в ммоль, мг или г/л.

При расчете суточной протеинурии чаще белок определяют в мг или г, а креатинин в ммоль. Оба вещества могут определяться в г/л. В зависимости от этого протеин/креатининовый коэффициент в норме равен:

у взрослых < 11 мг/ммоль или

< 0,2 (при расчете в г/л).

Альбумин/креатининовый коэффициент у взрослых < 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.

Таблица 4. Нормы протеинурии у детей

После вычисления коэффициента (К) «белок/креатинин» суточная протеинурия (СП) рассчитывается по следующей формуле:

СП=(150-возраст) х вес х 0,0014 х К

В моче содержатся разнообразные белки. Клиническое значение имеет определение альбумина (гломерулярный белок) и тубулярных белков в моче у детей (рис.1). Суточная альбуминурия в норме не превышает 20 мг/сут. Незначительная альбуминурия в пределах 20-200 мг/сут (называемая микроальбуминурией - МАУ ) имеет важное клиническое значение как ранний индикатор поражения почек при сахарном диабете и эссенциальной артериальной гипертонии. МАУ может определяться качественно (30-300 мг/л) специальными тест-полосками или количественно анализаторами. Тубулярные белки требуют специального оборудования для определения, тест-полоски их не определяют.

Рисунок 1. Дифференциация протеинурии (Схема)

Наиболее точными являются новые технологии электрофореза - нефелометрические методы определения белков-маркеров (альбумин, α 1 -микроглобулин и др.). этот, пока малодоступный и дорогой метод, позволяет быстро дифференцировать гломерулярную и тубулярную дисфункции, отдельно выявляя альбумин и α-микроглобулин. С недавнего времени, используемый в развитых странах протеомный анализ мочи, предоставил возможность дальнейшего совершенствования неинвазивных методов диагностики заболеваний почек (рис.2).

Внедрение этого дорогостоящего метода в будущем позволит дифференцировать такие болезни, как Ig A нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз без биопсии почек.

При заболеваниях почек, связанных с гематологическими, онкологическими болезнями, увеличивается экскреция парапротеинов с мочой. Парапротеины появляются в избыточном количестве при множественной миеломе, амилоидозе, макроглобулинемии Вальденстрема (протеинурия переполнения). Одним из них является белок Бенс-Джонса. Он не определяется обычными тест-полосками и требует специального исследования легких цепей иммуноглобулинов. Свойством белка Бенс-Джонса является осаждение при термической обработке сульфосалициловой кислотой.

Экскреция химических веществ в моче. Также определяется с использованием креатининового коэффициента (КК). Уровень экскреции химических веществ с мочой зависит от возраста детей и для правильной оценки рекомендуется руководствоваться нормативами (табл.5).

Таблица 5: Экскреция веществ с мочой по креатининовому коэффициенту в возрастном аспекте (95-й перцентиль) [по данным Matos V. с соавт., J. Pediatr. (1997)131:252–257].

Вещество/ Креатинин, ммоль/ммоль	Возраст, г
1/12 -1	1 – 2	2 – 3	3 – 5	5 – 7	7 – 10	10 – 14	14 – 17
Натрий / креатинин
Калий / креатинин
Кальций/ креатинин	2,2	1,5	1,4	1,1	0,8	0,7	0,7	0,7
Магний / креатинин	2,2	1,7	1,6	1,3	1,0	0,9	0,7	0,6
Фосфат / креатинин						3,6	3,2	2,7
Оксалат / креатинин	0,17	0,13	0,1	0,08	0,07	0,06	0,06	0,06
Мочевая кислота/ креатинин	1,5	1,4	1,3	1,1	0,8	0,56	0,44	0,4

Большинство детей старше 2-х лет при нормальном питьевом режиме имеют уровень креатинина мочи 5±4 ммоль/л. Может быть ошибка «разведения мочи», когда креатинин мочи составляет около 2 ммоль/л или «концентрирования мочи» при концентрации около 12 ммоль/л. При концентрации альбумина в моче 1 г/л, то есть при 50-кратном его повышении, расчет КК не требуется. КК всех веществ у грудных детей выше, чем у старших детей. Это связано не с повышенной их экскрецией, а со сниженной экскрецией креатинина из-за малой мышечной массы. Норма КК у новорожденных детей в 4 раза выше, чем у старших детей. При определении КК необходимость в определении суточной экскреции веществ отпадает.

Для правильной интерпретации экскреции электролитов (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) с мочой важно знать их уровни в сыворотке крови и суточный прием. Учесть последний фактор удается редко, за исключением случаев парентерального введения электролитов. Например, при гипокалиемии 3.0 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л свидетельствует о почечной потере калия. При гиперкалиемии 6.5 ммоль/л калийурия - 20 ммоль/л – признак почечной недостаточности с задержкой калия, так как здоровые почки должны экскретировать калий в повышенных количествах – около 80 ммоль/л и выше. Особое внимание необходимо обращать на экскрецию кальция, так как ее повышение сопряжено с высоким риском нефрокальциноза и нефролитиаза. Определение экскреции органических кислот (цитраты, оксалаты, ураты) проводится при подозрении на гипероксалурию, гипо- или гиперцитратурию, гипоурикозурию. Это исследование выполняется в специальных лабораториях (дорогостоящий метод).

Для определения рН и относительной плотности мочи используются рутинные методы. Точное определение рН (рН-метрия) имеет значение при нарушении экскреции водородных ионов (первичные и вторичные тубулопатии), процессах камнеобразования и инфекциях мочевых путей.

Микроскопия мочи.

Микроскопия мочи позволяет дифференцировать эритроцитурию от гемо,- миоглобинурии. Гематурия – частый симптом и может встречаться при многих заболеваниях: от тяжелых (гломерулонефрит) до доброкачественной гематурии у детей. В норме эритроциты в моче отсутствуют или могут быть не более 3-5 в поле зрения. Распространенность асимптоматической микрогематурии у детей школьного возраста составляет 0.5-2.0% случаев (у девочек выше, чем у мальчиков), макрогематурии – 0.13% [по данным Filler G, и Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. При микроскопии осадка мочи выявленные эритроциты нужно дифференцировать на ренальные или гломерулярные (дисморфные) и постренальные (не измененные), что возможно при использовании фазово-контрастной микроскопии. Опытный нефролог может распознать дисморфные эритроциты с помощью обычного светового микроскопа при увеличении в 400 раз. Дальнейшая дифференциация дисморфных эритроцитов на подгруппы проводится в редких случаях по показаниям из-за дороговизны (рис. 3, 4, 5). Выявление т.н. акантоцитов, клеток Шнуллера безусловно свидетельствует о гломерулярной патологии.

Рисунок 3. Схематичное изображение эритроцитов в моче (Из: F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.)

Рисунок 4. Микроскопия осадка мочи различными микроскопами. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Рис.5. Электронная микроскопия различных эритроцитов. (Из: Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Гломерулярная гематурия диагностируется при достаточном количестве дисморфных эритроцитов (напр. 200 эр/мл). Обнаружение эритроцитарных цилиндров в осадке мочи свидетельствует о гломерулярной патологии и исследуется только в неясных случаях. Количественный подсчет клеток в суточной моче по методу Аддиса не удобен, не информативен вследствие ошибок сбора мочи и спонтанного разрушения клеток.

Главным показателем бактериальной инфекции мочевой системы (ИМС) является лейкоцитурия . Однако лейкоцитурия не всегда является следствием бактериальной ИМС. Например, стерильная лейкоцитурия может быть при тубулоинтерстициальном нефрите, нефролитиазе. При кандидозе или аденовирусной ИМС лейкоцитурия может отсутствовать. Проба Нечипоренко в данное время уже не используется, в виду того, что она не может считаться количественной, так как не учитывается время, за которое собрана моча и к тому же не имеет преимуществ перед общим анализом мочи.

При микроскопическом исследовании мочи можно при необходимости дифференцировать лейкоциты по морфологии (напр. эозинофилы при интерстициальном нефрите). Выявление подоцитов и клеток париетального эпителия боуменовой капсулы в моче - дорогой метод диагностики почечного повреждения, требующий специально оборудованной лаборатории.

При нефролитиазе рекомендуется определение суточной экскреции кальция, цистина и оксалатов в моче. Микроскопическая дифференциация кристаллов не информативна. При бактериурии микробиологическое исследование дает более точные данные о количестве и свойствах микроорганизмов. Степень бактериурии определяют методом Гоулда. Диагностическое значение имеет бактериурия 10 5 м.т. в 1 мл мочи и выше. Выявление в моче грибковой флоры является основанием для постановки диагноза кандидозной ИМС.

Цилиндры. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфаля. Они быстро растворяются в щелочной среде и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает при приеме диуретических средств, повышении температуры тела и физической нагрузке, но особенно значительно при почечной патологии. Наличие в моче зернистых и клеточных цилиндров свидетельствует о патологических изменениях в почечной паренхиме. Эритроцитарные цилиндры указывают на поражение клубочков (гломерулонефрит). Лейкоцитарные цилиндры – признак острого пиелонефрита.

Количество гиалиновых цилиндров увеличивается при протеинурии. При СКВ характерен «телескопический» осадок с широким набором клеток и цилиндров. Жировые цилиндры встречаются при нефритическом синдроме, восковидные – признак ХПН (формируются при расширении канальцев почек).

2. Исследования крови

Общий анализ крови.

Общий клинический анализ крови выявляет неспецифические симптомы, позволяющие заподозрить патологию почек. К примеру, лейкоцитоз с резким нейтрофилезом и повышение СОЭ у лихорадочных больных с симптомами интоксикации могут оказаться ведущими признаками острого пиелонефрита, что требует обязательного общего и бактериологического исследования мочи. Эти симптомы особенно характерны для детей младшего возраста. Уровень повышения СОЭ и определение С-реактивного белка помогает в определении активности воспалительного процесса при острых и хронических гломерулярных болезнях (первичный гломерулонефрит, люпус-нефрит, амилоидоз почек и др.). Выявление эозинофилии с эозинофилурией может помочь в диагностике интерстициального нефрита аллергической природы. Для больных с хроническим прогрессирующим заболеванием почек характерно постепенное развитие нормохромной анемии из-за нарушения синтеза эритропоэтина. Раннее развитие анемии характерно для детей с врожденными структурными поражениями почек (нефронофтиз Фанкони, дисплазия почек). Необходимо следить за уровнем гемоглобина (Нв) у больных с сахарным диабетом и поражением почек. В то же время у пациентов с поликистозом почек даже в терминальной стадии почечной недостаточности в клетках стенок кист продолжает синтезироваться эритропоэтин и не развивается анемия.

Иммунологические методы

У 1/3 больных с терминальной почечной недостаточностью причиной является иммунно-опосредованное заболевание почек или системное заболевание. Иммунологические методы исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8. Иммунологические исследования крови при заболеваниях почек

Используется оценка состояния системы комплемента путем определения общей гемолитической активности (СН50) и концентрации С3 и С4 в сыворотке. Определение других компонентов показано лишь при низких значениях СН50 на фоне нормального уровня С3 и С4. Низкая концентрация С4 свидетельствует о развитии классического пути активации комплемента, тогда как снижение концентрации С3 указывает на альтернативный механизм активации системы комплемента. При остром постинфекционном гломерулонефрите (ГН) возможна активация обоих механизмов со снижением С3 и С4, но эти изменения носят преходящий характер. При длительной гипокомплементемии необходимы дополнительные исследования.

При мембрано-пролиферативном ГН II типа («с плотными депозитами») характерно снижение концентрации С3 и наличие С3-нефритического фактора. Определение концентрации комплемента имеет значение при системной красной волчанке, нефрите на фоне бактериального эндокардита и инфекции предсердно-желудочкового шунта (табл. 9).

Иммуноглобулины. У 50% больных с IgA нефропатией и ее системным вариантом (болезнь Шенлейн-Геноха) определяется повышение IgA в сыворотке крови. У некоторых больных при нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышена концентрация общего IgЕ, что может указать на аллергическую природу заболевания. Парапротеинемия определяется при множественной миеломе, амилоидозе и смешанной криоглобулинемии. Количественное определение иммунных комплексов при заболеваниях почек не имеет большого диагностического значения.

Таблица 9. Значение исследования комплемента (50-90 мг/дл) при заболеваниях почек

Криоглобулины – это иммунные комплексы, выпадающие в осадок при низкой температуре. Они имеют значение при системных заболеваниях с развитием криоглобулинемии (эссенциальный, вторичный).

Аутоантитела. При системной красной волчанке (СКВ) обнаруживают большое количество разнообразных аутоантител. В нефрологической практике обычно определяют антинуклеарный фактор и антитела к двойной спирали ДНК (в 70%). При системных васкулитах обнаруживают анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела. (АНЦА, которые в норме <10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):

p-ANCA – обнаруживают при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, васкулите Шенлейн-Геноха

c-ANCA – при гранулематозе Вегенера.

Антитела к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM-antibody) имеют значение для диагностики одной из причин быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита - синдрома Гудпасчера.

Биопсия почек

Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха и др. (см. табл.. 11)). Биопсия является золотым стандартом диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При длительной изолированной протеинурии биопсия показана не всегда (зависит от динамики и функций почек). Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 11).

Таблица 11. Показания и противопоказания к биопсии почек.

Примерный протокол биопсии почки, используемый в детской клинике Ганновера (Германия), а также в РДКБ «Аксай» (г. Алматы) приведен в приложении 4. Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты: одноразовые (фирмы Galeni, Италия), автоматические со съемными одноразовыми иглами (фирмы Bard Magnum, США) и др.

Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях стационара. Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).

Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 4% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде.Световая микроскопия Серийные срезы располагаются на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований.Иммуногистохимия Определяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (при трансплантированной почке). Дополнительные показатели: каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), SV40 (полиома-вирус в трансплантированной почке) и др. Электронная микроскопия Приготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием. Схема морфологии нормального клубочка приведена на рис. 11.

Основные морфологические изменения, которые учитываются нефропатологом при постановке диагноза, а также типы гломерулонефритов перечислены в табл. 12 и 13.

Таблица 12. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек

Световая микроскопия · Клубочки (рисунок): - Структуры (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулярная базальная мембрана) - Распространенность: диффузная/ фокальная, тотальная/ сегментарная) - Активные изменения (некроз, апоптоз, гиперклеточность, пролиферация) - Хронические изменения (склероз, гиалиноз) · Канальцы и интерстиций · Сосуды

Иммуногистохимическая микроскопия - Наличие окрашивания (гранулярное, линейное) на IgA, IgM, IgG, C3, C1q.

Электронная микроскопия - Базальные мембраны: утолщение, ламелляция - Мезангиальный матрикс: расширение - Электронно-плотные депозиты: субэндотелиальные, интрамембранозные, субэпителиальные, мезангиальные - Подоциты: расплавление ножек - Другое: тубулоретикулярные структуры, фибриллы и др.

Таблица 13. Морфологические типы гломерулонефритов (ГН).

Рисунок 11. Морфология клубочка в норме.

Примеры некоторых гломерулярных заболеваний представлены на рисунках 12-14. а. б. в.Рисунок. 12. Диффузный пролиферативный ГН (пост-инфекционный ГН). (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с окклюзией просветов некоторых капилляров из-за выраженной эндокапиллярной пролиферации, в основном за счет нейтрофилов (PAS). б) ИГХ – диффузное глобальное гранулярное отложение С3с в гломерулярной базальной мембране и мезангии.в) ЭМ – крупный субэпителиальный электронно-плотный депозит («горб»). а. б.Рисунок. 13. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с сегментарным склерозом и гиалинозом, с небольшой мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса (PAS). б) ЭМ – расплавление ножек подоцитов. а. б. в.Рисунок. 14. IgA-нефропатия. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – Диффузное умеренное расширение мезангиального матрикса и мезангиальная пролиферация (PAS). б) ИГХ – значительное отложение IgA в мезангии. в) ЭМ – электронноплотные депозиты в мезангии. Основными причинами дисфункции почечного трансплантата являются острое отторжение, нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит (рис. 15,16,17). Рисунок. 15. Тяжелое острое сосудистое отторжение Banff III. Выраженный интимальный и трансмуральный артериит (PAS). (Из: UpToDate. Version 17.2) а. б.Рисунок. 16. Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) Острая: изометрическая вакуолизация тубулярного эпителия (Г-Э). б) Хроническая: нодулярный гиалиноз небольшой артерии (PAS). а. б.Рисунок. 17. Полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – увеличенные ядра клеток тубулярного эпителия с характерными тельцами включения, выраженная инфильтрация интерстиция мононуклеарами (PAS). б) ИГХ – выраженная позитивность на антиген полиомавируса (SV40).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Суточный мониторинг артериального давления у детей.

Мальчики

Рост см	24-часовое	Дневное (08:00 – 20:00)	Ночное (08:00 – 20:00)
50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен
	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
	120/67	130/77	124/73	137/85	107/56	122/67

Рост см	24-часовое	Дневное (08:00 – 20:00)	Ночное (08:00 – 20:00)
50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен	50-й перцен	95-й перцен
	102/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

Приложение 2. Основные биохимические показатели сыворотки крови, в норме

Лабораторные методы исследования имеют большое значение для подтверждения данных клинического обследования о заболеваниях почек и мочевыводящих путей, выявления латентных форм болезней, определения степени активности процесса и .

Анализ мочи

Анализ мочи включает оценку ее химического состава, микроскопическое исследование мочевого осадка и определение рН мочи.

Протеинурия

Протеинурия - экскреция белка с мочой. Преобладающим белком при большинстве почечных заболеваний является альбумин, реже выявляются глобулины, мукопротеины и белки Бенс-Джонса. Количественное определение белка проводят с сульфасалициловой кислотой методом определения оптической плотности на фотоэлектрокалориметре.

Используют также простой, но менее надежный способ определения белка Брандберга-Робертса-Стольникова, основанный на появлении через 2-3 мин кольца на границе слоев разведенной мочи и азотной кислоты. Простое быстрое тестирование возможно при использовании серийно выпускаемых тест-полосок. Метод позволяет определить уже 5-20 мг% альбумина. Для разделения мочевых белков и определения их количества используют электрофорез, иммуноэлектрофорез и радиоиммуноанализ.

Основные причины протеинурии следующие:

1. повышенная концентрация нормальных (например, гиперпротеинемия при миеломоноцитарном лейкозе) или патологических белков (протеинурия Бенс-Джонса в плазме крови при миеломной болезни);
2. увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма-Хорсвелла);
3. снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве;
4. увеличение количества фильтрующихся белков, обусловленное изменением проницаемости клубочковой фильтрации.

Протеинурию подразделяют на интермиттирующую (перемежающуюся) и персистирующую (постоянную, устойчивую). При интермиттирующей протеинурии у больных обычно не выявляют каких-либо нарушений функции почек, и у большинства из них протеинурия исчезает. Персистирующая протеинурия - симптом многих заболеваний почек, включая и поражение почек при системных заболеваниях (СКВ, АГ, системных васкулитах, злокачественных новообразованиях).

Для контроля за развитием клинической картины заболевания измеряют количество белков, экскретируемых за сутки. В норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Нарастание суточной протеинурии до 3,0-3,5 г/сут является признаком обострения хронических заболеваний почек, быстро приводящего к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии). Вместо этого используют количественное соотношение между белком произвольно взятого образца мочи и креатинином, которое в норме меньше 0,1. Отношение белок/креатинин больше 1,0 выявляют при с .

Протеинурия может развиться у здоровых людей при длительной ходьбе и беге на длинные дистанции (маршевая протеинурия), при длительном вертикальном положении тела (ортостатическая протеинурия) и высокой лихорадке.

Гликозурия

Гликозурия - экскреция глюкозы с мочой - не превышает в норме 0,3 г/сут. Основная причина гликозурии - диабетическая гипергликемия при нормальном прохождении глюкозы через почечные фильтры. При нарушении функции почечных канальцев гликозурия может быть и при нормальной концентрации глюкозы в крови.

Кетонурия

Кетонурия - появление кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты и в-гидроксимасляной кислоты) в моче - служит признаком метаболического ацидоза, который имеет место при некомпенсированном сахарном диабете, голодании и иногда при алкогольной интоксикации. Кетонурия не специфична для заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Определение рН мочи

рН мочи исследуется с помощью тест-полосок, пропитанных различными красителями, которые реагируют изменениями цвета на рН от 5 до 9. Кислая реакция мочи определяется при рН 5,0, щелочная - более 5,0. Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к их кристаллизации и возникновению мочевых камней.

Микроскопическое исследование мочевого осадка

Мочевые осадки разделяют на неорганизованные и организованные. К организованным осадкам относятся форменныe элементы: эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, а также цилиндры. К неорганизованному осадку относятся различные соли.

Диагностическое значение больше всего имеет организованный осадок, хотя в некоторых случаях и элементы неорганизованного осадка имеют известное значение. Для получения мочевого осадка центрифугируют 12 мл мочи при скорости 2000 об/мин в течение 10 мин. Осадок взбалтывают в 1 мл надосадочной жидкости и микроскопируют.

Несмотря на то, что данное исследование имеет диагностическое значение в нефропатологии, следует помнить, что целый ряд тяжелых поражений почек протекает с весьма скудными данными микроскопии мочевого осадка. При толковании полученных данных следует всегда иметь в виду, что получаемые цифры содержания тех или иных форменных элементов в поле зрения являются только относительным показателем содержания этих же элементов во всем количестве мочи.

У здоровых мужчин в утренней моче форменные элементы мочи или отсутствуют, или редко обнаруживаются в поле зрения микроскопа, но не более одного эритроцита, лейкоцита или эпителиальной клетки, а здоровых женщин - до 4 лейкоцитов.

Состав форменных элементов
Клетки крови	Клетки мочеполовой системы	Инородные клетки	Кристаллы Увеличенное количество эритроцитов может быть обусловлено инфекцией, опухолью, камнем или воспалением в любом участке почек или мочевыводящих путей. Выраженные морфологические изменения 75% эритроцитов с потерей гемоглобина свидетельствуют о почечной гематурии. Если же большинство эритроцитов нормальное, а эритроциты с нарушенной структурой составляют менее 17%, то гематурия имеет непочечное происхождение. Большое количество лейкоцитов указывает на инфекционное или воспалительное заболевание и называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия обычно сочетается с бактериурией. Исследование тонких мазков мочи, окрашенных методом Романовского-Гимзы, позволяет дифференцировать патологический процесс. Выявленные нейтрофилы - признак инфекционного воспаления, лимфоциты - иммунного. Инфекционное воспаление подтверждается получением при посеве свежей, неотцентрифугированной мочи более 10 5 колонийобразующих единиц в 1 мл. Посев мочи позволяет установить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериологическое исследование осадка мочи используют также для выявления грибов и диагностики туберкулеза мочевой системы. рН мочи определяют с помощью специальных тест-полосок. Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к образованию их кристаллов. При кислой реакции мочи выявляют кристаллы мочевой кислоты, цистина и лекарственных веществ, при щелочной - кристаллы фосфата и оксалата кальция. Для количественного исследования мочевого осадка используют подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов в определенном объеме или за конкретное время. По методу Каковского-Аддиса за сутки здоровый человек выделяет 1 млн эритроцитов, до 2 млн лейкоцитов. По Нечипоренко 1 мл мочи здоровых содержит до 1 тыс. эритроцитов и до 2-4 тыс. лейкоцитов. Цилиндры представляют собой цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира. Различают простые цилиндры (гиалиновые и восковидные) и цилиндры с включением (эритроцитарные, лейкоцитарные, с эпителиальными клетками, зернистые, жировые). Гиалиновые и восковидные цилиндры состоят из гомогенного белка без клеточных элементов. В остальных цилиндрах белковая основа покрыта форменными элементами. Гиалиновые цилиндры могут появиться в моче здоровых людей после физической нагрузки и не имеют большого диагностического значения. Восковидные цилиндры образуются в дистальных отделах нефрона при далеко зашедшей почечной недостаточности. Цилиндры с включением эритроцитов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и жира присутствуют в моче у больных при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме, при остром повреждении канальцев. Зернистые цилиндры покрыты распадающимися клетками и свидетельствуют о выраженном поражении почек. При бактериальном пиелонефрите выявляют цилиндры, содержащие бактерии или кристаллы (бактериальные цилиндры). Оценка функционального состояния почек Определение функциональной способности почек имеет важное значение в нефропатологии, поскольку помогает установить правильный диагноз, позволяет оценить прогноз и эффективность лечения. Функциональное состояние почек оценивается различными методами. Подробнее читайте в этой статье . Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови — это лабораторный метод исследования, который отражает функциональное состояние органов и систем организма человека. Он позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический процесс, а также нарушение водно-солевого обмена и дисбаланс микроэлементов. К биохимическому анализу крови нужно подготовиться. Не следует принимать пищу примерно за 6 — 12 часов до исследования. Из жидкостей не следует употреблять соки, молоко, алкоголь, сладкий чай или кофе. Можно пить воду. Любые продукты влияют на показатели крови, они могут привести к неверным данным, что может повлечь за собой неправильное лечение. Взятие крови производится, как правило, в положении сидя или лежа. На руку выше локтя накладывается специальный жгут. Место забора крови предварительно обрабатывается антисептиком для предотвращения инфицирования. В вену вводится игла и осуществляется забор крови. Кровь переливается в пробирку и отправляется с направлением в биохимическую лабораторию. Для диагностики заболеваний почек большое значение имеет определение белка и белковых фракций. Гипопротеинемия (главным образом, гипоальбуминемия) развивается при нефротическом синдроме и тяжелом гиповолемическом шоке. Нефротический синдром обычно сопровождается гиперхолестеринемией. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей подтверждаются значительным увеличением γ2-глобулинов и СОЭ. При иммуновоспалительных заболеваниях почек в сыворотке крови повышаются уровни антистрептолизина, комплемента и γ-глобулинов, определяются С-реактивный белок, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), базальной мембране клубочков и кардиолипину, а также циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины. Важное диагностическое значение имеет электролитный состав крови. Гиперкалиемия характерна для почечной недостаточности, и при решении вопроса о обязательно учитывают величину этого показателя. При начальной стадии выявляют гиперфосфатемию в сочетании с гипокальциемией. В современной нефрологии для более точного определения течения и прогноза заболеваний используют показатели межклеточных взаимодействий (отношение цитокинов/хемокинов).

Диагностическое обследование почек помогает вовремя и на ранних стадиях выявить патологию в работе парного органа, а это значит, что шансы на успешное излечение возрастают. Существуют различные методы исследования функции парного органа, которые безболезненно и в кратчайшие сроки дают точный результат. Рассмотрим диагностические мероприятия, которые показаны при подозрении на болезнь парного органа, что они собой представляют, и чем отличаются друг от друга.

Сбор анамнеза и осмотр больного

Первичное исследование почек и осмотр заболевшего начинается в кабинете врача-нефролога, который собирает информацию о состоянии пациента, интересуется сопутствующими симптомами, как давно они возникли, насколько остро беспокоят. Далее пациенту нужно будет раздеться, чтобы доктор пропальпировал орган.

Сначала исследуют поясничный отдел, далее, пальпируя орган, определяют болезненность при легком нажатии. После исследованию подлежит мочевой пузырь и в конце врач осматривает наружные половые органы. При пальпации пациенту нужно прилечь и расслабить мышцы брюшной полости. Сначала пальпируется одна почка, правая, а затем левая. При прощупывании почки, определяется размер, консистенция, форма, также врач исследует орган на наличие новообразований. После того как доктор убедится, что у человека развивается заболевание почек, заболевший направляется на более детальную диагностику, которая поможет выявить первопричину появления недуга, поставить окончательный диагноз и начать медикаментозное лечение.

Лабораторная диагностика

Анализы мочи

Для более точного результата нужно использовать утреннюю урину.

Лабораторная диагностика заболеваний почек включает в себя исследование проб крови и мочи. Анализы мочи помогают определить, есть ли в почках воспаление, насколько оно запущено, имеются ли другие проблемы. Важно правильно собрать образец для исследования. Чтобы результаты получились максимально точными, показано собирать утреннюю мочу в стерильно чистую тару. Нужна средняя порция, перед тем, как помочиться, человеку стоит провести гигиенические процедуры внешних половых органов и вытереться насухо. В нормальном состоянии в моче у здорового человека должно быть не более 4-6-х лейкоцитов, при этом эритроциты и белок должны полностью отсутствовать. Если эти показатели превышают норму, больному показано повторно сдать пробу. Когда и во второй раз картина не изменится, назначаются дополнительные методы обследования.

Анализ крови

При патологических заболеваниях парного органа в проверках крови показатели уровня лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ существенно повышаются. Биохимическая диагностика при проблемах покажет увеличение концентрации мочевины и показателей креатина. Если полученные результаты лабораторных тестов будут иметь такую картину, у врача не останется сомнений, что у человека проблемы с почками. Чтобы исследовать организм более детально, назначаются инструментальные способы диагностирования.

Функциональные методы диагностики заболеваний

Функциональное исследование поможет определить работоспособность органа.

Такие способы исследования помогают определить уровень функционального состояния почек, насколько полноценно они могут выполнять свои функции. Проводится диагностика способности парного органа самостоятельно регулировать свои функции. Если произошел сбой в работе нефронов, орган плохо снабжается кровью, при этом общая геодинамика нарушена, развивается патология почек.

Методы исследования функции почек по Зимницкому помогают оценить плотность урины, и если она будет повышена, значить, почки плохо функционируют. Важно определить, насколько функционально почки очищают организм. Для этого проводят исследование очистительных функций парного органа, и если уровень креатина и мочевины будут больше нормы, у заболевшего подозревается почечная недостаточность или другие недуги.

Ультразвуковое исследование

При помощи УЗИ-исследования врач определяет, какие размеры и формы у почек. В реальном времени можно увидеть наличие воспаления почек, насколько оно развито, есть ли на тканях какие-либо новообразования. УЗИ с применением допплерографии поможет узнать, есть ли проблемы с кровоснабжением органов и насколько они развиты.

Рентгенологические методы обследования почек

Диагностика направлена на выявление отклонений функционирования почек.

Рентгенологические методы исследования почек дают возможность оценить состояние органа, есть ли в тканях воспаление и наличие патологических включений. Исследование проводят с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно перед самой процедурой. В самом начале делается обзорный снимок, на котором можно увидеть все органы мочеполовой системы пациента. Контраст помогает получить более точные и четкие снимки, а чтобы результаты получились достоверными, перед исследованием заболевшему показано очистить кишечник и исключить из рациона продукты, провоцирующие повышенное газообразование. Сцинтиграфия дает возможность диагностировать болезнь на самых ранних стадиях.

Сцинтиграфия почек показана пациентам при подозрении на проблемы с органами мочеполовой системы. Различают динамическую, статическую и радионуклидную ангиографию. При статической сцинтиграфии врач определяет, насколько полноценно функционируют почки, и есть ли участки с патологическими нарушениями. Динамическая сцинтиграфия поможет оценить работу почек, локализовано изучить пораженные участки, оценить степень. Радионуклидный способ применяется совместно со статическим и динамическим исследованием, как дополнительный способ диагностирования.