В каких случаях делают интубацию. Осложнения интубации трахеи
Интубация трахеи является наиболее эффективным способом помощи при дыхательных расстройствах. На догоспитальном этапе наиболее целесообразна интубация через рот под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Для этого необходимы: ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками различных размеров и автономным питанием осветительной системы, распылитель местноанестезирующих растворов (например, 2%-ного раствора тримекаина), стерильные эндотрахеальные трубки соответствующих размеров (предпочтительны термопластические трубки одноразового пользования с раздувными манжетами), коннекторы для присоединения аппарата ИВЛ к эндотрахеальной трубке, аспиратор с катетерами для отсасывания, любой простейший аппарат с ручным приводом для ИВЛ.Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей.
Перед собственно интубацией целесообразно при отсутствии или явной недостаточности самостоятельного дыхания провести ИВЛ с помощью маски воздухом, обогащенным кислородом.
Далее первым и вторым пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. у больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей - с помощью изогнутого клинка.
Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на хрящи гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.
После того как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндотрахеольную трубку соответствующего размера в трахею на 3-4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок). Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.
Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки {попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы. Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.
Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздув-ной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой тра-хеостомии. К тому же интубация намного проще.
0
Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.
Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").
Основные моменты этого алгоритма включают:
♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");
♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;
♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").
В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.
Оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии
После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.
При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:
♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.
Предупреждение механической обструкции дыхательных путей
Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:
♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)
Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)
В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.
♦ Ларингеальная маска (ЛМА)
Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.
♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)
Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.
♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)
Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".
При необходимости интубации следует приготовить:
♦ Подушку или надувное кольцо
С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.
♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками
♦ Надежную систему отсасывания
♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
♦ Два зажима Мэйджилла
♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
♦ Средства мониторинга
♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации
Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).
Некоторые из распространенных причин трудностей при прямой ларингоскопии
♦ Неправильное положение пациента
Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.
♦ Недостаточная миорелаксация
♦ Положение клинка ларингоскопа
Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.
♦ Идентификация анатомических структур
Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.
♦ Положение кончика клинка
Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.
♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.
♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию
Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.
Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации
♦ Рукоятки для ларингоскопов
Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.
♦ Клинки
Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.
♦ Адаптеры
Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.
♦ Специальные ларингоскопы
Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").
Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"
Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.
♦ Стилет
Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").
Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."
Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.
♦ Интродюсер
Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.
Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:
◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?
◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?
Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.
◊ Гортань расположена слишком высоко?
В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.
◊ Достаточна ли миорелаксация?
◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра
Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.
◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?
Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.
Прогнозирование трудной интубации
Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.
| Классификация Маллампати (при осмотре) | |
| Класс 1 | Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок |
| Класс 2 | Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо |
| Классификация Кормака-Лихана (при прямой ларингоскопии) | |
| Степень 1 | Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет. |
| Степень 2 | Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации. |
| Степень 3 | Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации. |
| Степень 4 | Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной. |
Смена эндотрахеальной трубки
При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:
♦ Проверьте надежность внутривенного доступа
Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).
♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.
♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация
Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.
♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.
♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте
♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .
Вентиляция и интубация невозможны
♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции
Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.
♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь
Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).
♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля
Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).
♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон
Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").
Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"
Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.
♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).
♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).
♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки
Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.
♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой
Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".
♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.
Назотрахеальная интубация при помощи прямой ларингоскопии
♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).
♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.
♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.
♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.
Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"
Экстренная интубация трахеи
♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция
Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).
♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика
Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.
♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта
В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.
♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.
Интубация трахеи в сознании
Показания к проведению интубации в сознании
♦ Обструкция верхних дыхательных путей;
♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;
♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;
♦ Полный желудок (данный подход принят в США);
♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.
Анестезии дыхательных путей
Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:
♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)
Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.
♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.
♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры
Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.
Местная анестезия дыхательных путей
Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:
♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).
Рисунок "Транстрахеальная инъекция"
Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.
♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).
♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.
Непрямая ларингоскопия
♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп
Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.
♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)
Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.
Слепые методики интубации трахеи
Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.
Ларингеальная маска и интубационная ларингеальная маска
В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA)
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").
Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"
Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.
Проводник Августина (Augustine)
Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.
Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.
Ретроградная интубация трахеи
Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.
Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.
♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).
Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.
♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.
Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.
♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.
Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.
♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.
Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.
♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.
Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.
Светящиеся стилеты или зонды
Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.
Интубация трахеи "вслепую"
Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.
Назотрахеальная интубация трахеи "вслепую"
Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.
Тактильная оротрахеальная интубация ("вслепую")
Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.
Заключение статьи"Методы интубации трахеи"
В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.
Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.
Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.
Инструменты
Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:
Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для младшего возраста используют трубки без манжеты.
Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка. Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки. Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.
Изогнутые анестезиологические щипцы.
Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.
Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).
В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым. В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.
Виды и особенности интубации трахеи
Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 - 2 номера.
Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
Техника выполнения интубации трахеи
Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.
Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина. Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса. Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) - начинается интубация.
Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:
- классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
- улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.
Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение голосовую щель.
Извлекаем ларингоскоп.
Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.
Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.
На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.
Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.
Техника проведения мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.
В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. Главная задача - обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.
Посмотреть технику проведения интубации трахеи можно в данном видео с комментариями врача-анестезиолога на русском языке.
Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.
Противопоказания
Во время предварительного осмотра пациента анестезиолог обращает внимание на то, как пациент разговаривает, сохраняется ли носовое дыхание.
Противопоказанием для проведения интубации являются травматические и патологические изменения органов шеи или черепа: разрыв или опухоль трахеи, языка, отёк глотки, гортани и т.д.
Можно выделить несколько особенностей, которые также осложняют проведение интубации, но не являются противопоказаниями:
Ожирение;
Короткая толстая шея;
Узкий рот;
Толстый язык;
Выступающие вперед верхние зубы – резцы;
Короткая, скошенная нижняя челюсть;
Аномальное строение гортани – это можно увидеть уже только в момент интубации.
Если не получилась оротрахеальная интубация (через рот), то проводится назотрахеальная (через носовые ходы), при этом используются трубки меньшего размера на 1-2 номера.
Осложнения
Рассмотрим основные осложнения, возникающие при интубации трахеи, способы их профилактики и причины возникновения. Они могу иметь травматический характер:
Повреждение слизистой рта, глотки, языка;
Поломка зубов;
Вывих нижней челюсти;
А также технического характера:
Попадание трубки в правый бронх;
Смещение трубки;
Нарушение ее проходимости вследствие перегиба и или закупорки слизью;
Регургитация и аспирация желудочного содержимого.
При травматичной интубации после наркоза возможны:
Ларингит, хрипота;
Реже изъязвление слизистой оболочки;
На современном уровне анестезиологии и при хорошей квалификации анестезиолога осложнения, связанные с интубацией встречаются крайне редко.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Вопросы по теме
Лера 24.04.2019 00:07
Доброй ночи, вопрос сложный. полгода назад меня выписали из больницы, т.к. болело горло, о чем я сказала анестезиологу. Подумали на орви, спустя два месяца различного лечения, пришли к выводу что причина тонзиллита ГЭРБ. Лечение не помогает особо, горло так и болит на постоянной основе. Лор говорит что это не инфекционный тонзиллит, и моно оперироваться. Анестезиолог обьясняет что будет трубка в бронхи и если попадут микробы, то будут страшные последствия, пневмония, почки откажут, рана инфицируется. Операция будет по урологии. Я не могу до конца жизни откладывать операцию, т.к. это хронический тонзиллит и он не лечится. и все врачи говорят по разному. Спиналку мне поставить отказали, т.к. в прошлый раз врач не попал видимо, и я чувствовала боль. Можно услышать Ваше мнение о рисках общего наркоза, может были подобные случаи.
Ольга 02.08.2018 15:56
Добрый день! Предстоит тонзиллэктомия под общим наркозом. Мой рост 164, вес 48, анализы кровь, моча в норме. Время окончания свертываемости по Сухареву 2 минуты 30 секунд (норма лаборатории от 3 до 5 минут) Моё постоянное давление 90 на 60. При сдаче анализов натощак закладывает уши и темнеет в глазах- резко падает давление. 1) можно при таком давлении делать наркоз? Ранее была эпидуральная анестезия касательно халюс вальгус- перенесла хорошо 2) с моим малым весом мне нужно/ можно пить 3 дня перед операцией 3 раза в день викасол? Общий наркоз впервые. Аллергия только на цефазолин и фурадонин.
Светлана 19.06.2018 20:23
Во время кесарева сечения в 2009 г. анестезиолог не смог ввести интубационную трубку.Я проснулась на операционном столе, задыхаясь от этого процесса.анестезиологу пришлось прекратить попытки и ввести внутривенный наркоз.Потом он сказал,что у меня строение гортани узкое и нельзя делать такой наркоз.Что это: действительно так или врачебная ошибка, например, он засовывал трубку не в ту стадию наркоза, а когда я просыпалась и возник стеноз гортани,мышцы уже "проснулись".Мне предстоит операция.Нигде не встречала такой проблемы, и анестезиолог работал в хорошей современной больнице Казани.
Наташа 15.04.2018 19:01
Добрый день!Имею хронический вазомоторный аллергический ринит. Все течет по горлу,поэтому оно все время раздражено(по словам Лора).Полоскания хлоргекседином,Тантум Верде-все до лампочки. Предстоит эндотрахеальный наркоз,а у меня болит горло и нос закладывает(уже полгода так,хоть лечусь от аллергии назонексом,цетрином,полосканиями)! Уже один раз переносила из-за этого операцию.Горло то болит,то не болит. А так,как операция плановая,сложно предугадать,будет оно в тот день болеть или нет. Читала, что при введении трубки в раздраженное горло может быть спазм и прочие неприятности...
Елена 07.03.2018 15:37
Подскажите пожалуйста если у больного ХПН и он диализник. Больного за интубировали т.к состояние ухудшилось. Возможно ли проводить гемодиализ если пульс поддерживается аппаратом и не стабилен?
Эльвира 18.02.2018 22:06
Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать интубацию трахеи (операция -септопластика) при полной костной скобки над левой дугой позвонка С1 (аномалия киммерли)? Никакие нервы мне не зажмут?((((
Любовь 15.01.2018 19:38
У сына произошел выброс содержимого желудка и было затруднено дыхание, была поставлена трубка для вентиляции легких а потом обнаружили, что у него образовался свищ в соустье трахеи и пищевода, сказали что будут наблюдать- возможно самозаживление. Сейчас трубку из трахеи вынули, самостоятельно сын не может питаться и пить, т.к. через разрез на шее вода вытекает. Врач сказал, что сыну вставят трубку в пищевод для зондового питания и выпишут домой до заживления разреза на шее, который был сделан для установки трубки для вентиляции легких. После заживления будет решаться вопрос об операции для ликвидации свища. Скажите пожалуйста, разве нельзя сейчас сделать операцию по ликвидации свища и в какой период происходит заживление разреза после трахеоскомии? Каким образом мне следует производить за сыном уход, у сына сахарный диабет 2 типа.
Екатерина 25.09.2017 23:37
Добрый день! Моей родственнице по женски делали операцию под общим наркозом. Во время операции сломали три передних зуба на верхней челюсти. Зубы были вставные. Операция прошла хорошо. На следующий день ее уже перевели в свою палату. Только через пять дней, ей сказал анастезиолог, что это была вынужденная мера. Что пока она была под наркозом, у нее произошла клиническая смерть и пришлось выбирать или зубы или жизнь. Но суть заключается в том, что проблема возникла при удалении трубки. Якобы произошёл отек гортани и трубку не могли вытащить. И на этом фоне и клиническая смерть и потеря зубов. Вопрос вот какой. Такое вообще возможно?
Елена 07.09.2017 16:56
Добрый день! Предстоит скорее всего лапароскопическое удалениеЖП.Очень боюсь наркоза. А именно, что не задышу сама после ИВЛ. Скажите, возможно ли такое? Спасибо.
Алексей 29.11.2016 19:14
Добрый день!Моему отцу предстоит операция на пуповую грыжу и удаление желчного пузыря,будут делать общий наркоз.Он 2 раза был под общим наркозом,в первый раз ему не рассчитали дозу,так как он сам очень полный(170 кг сейчас,тогда был худее)и очень долго не просыпался,второй раз у него вроде слиплоась трахея после введения наркоза и он не дышал 2 минуты, подскажите как это можно избежать и какой наркоз ему лучше,через вену или через маску
Анатолий 14.11.2016 13:08
Готовлюсь к операции (эндоскопическая декомпрессия корешка ПКО) , но опасаюсь, что при наркозе повредятся голосовые связки. В 2007 году прошла операция коронарография, после которой пропал голос, который восстановился только через полгода (левая створка не полностью работает) . Как мне быть в данной ситуации посоветуйте пожалуйста?
Интубация (лат. in в, внутрь -f- tuba труба) - введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.
Впервые в г. с идеей И. выступил Бушю (J. А. Е. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. O’Dwyer) в г. опубликовал оригинальную работу об И., предложив для этого каучуковую трубку, после чего И. получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые И. осуществил К. А. Раухфус в г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым () в клинике Н. Ф. Филатова. И. под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, н она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters,). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнсром и Бьоркманом (Н. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorknian,). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени - однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); и зависимости от целей - эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.
Тщательно выполненная и правильно проводимая И. позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии. И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией - отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).
Интубационный инструментарий. Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и другие, а также специальные наборы (например, Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямыми и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.
В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя. Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций. При проведении одно лёгочного наркоза используют специальные интубационные трубки, позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов - двухпросветные трубки, которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эн- дотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографо-анатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной И. конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от до см, для детей - от до см, наружный диаметр для взрослых-от, до, мм, для детей - от, до, мм.Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки проводят авто лавированием или кипячением в течение мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических растворах (левомицетин: и др.). Часто применяют трубки разового пользования.
Показания и противопоказания. Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так называемой классической И. - дифтерийный круп - в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.
И. трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функции организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани.
В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, в начальном периоде двустороннего введения паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливают интубационной трубки пли при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от до б дней) в ряде случаев показана трахеостомия.
Техника интубации. Каждый врач, приступающий к И., должен владеть интубационным инструментарием и изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного больного. Это имеет значение как для подбора, так и для интубационной трубки. Предварительно за - ми релаксантами. У больных, находящихся в терминальном состоянии (при реанимации), И. проводят без иремедикации под контролем прямой ларингоскопии. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки.
Для выполнения И. с целью проведения общей эндотрахеальной анестезии необходимо: подавление защитных глоточных и гортанных рефлексов; б) расслабленно жевательных и шейных мышц; в) правильное положение Головы и шеи в момент И. При этом на фоне предварительно премедикацинировать оптимальные условия для самой И. создает общая внутривенная анестезия (препараты короткого и ультракороткого действия) или масочный ингаляционный наркоз (закись азота, фторотан и др.) в сочетании с мышечных анестезирующих средств вводят интубационную трубку по просвету ларингоскопа с помощью щипцов или без них. В условиях местной анестезии при сохраненном спонтанном дыхании интубационную трубку вводят в трахею в момент вдоха.
При использовании кривого ларингоскопа конец клинка подводят к корню языка и поднимают его кверху, за ним приподнимается надгортанник; при этом открывается хороший обзор голосовой щели, позволяющий ввести интубационную трубку в трахею.
При тактильной И. с помощью II и III пальцев левой руки отводят надгортанник впереди и под контролем пальца проводят трубку в голосовую щель.
При интубации через рот вслепую, голову пациэнта сильно запрокидывают назад, язык фиксируют в вытянутом положении, трубку вводят в голосовую щель строго по средней линии.
Интубация через нос (назотрахеальная). Этот способ И. обычно проводят при местном обезболивании, а трубку вводят под контролем ларингоскопа или вслепую. Положение больного - сидя или лежа, голова запрокинута кзади, шея вытянута. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей орошают или смазывают р-ром новокаина, дикаина, пиромекаина. Ларингоскоп вводят в ротовую полость и, увидев голосовую щель, с помощью интубационных щипцов вводят трубку через нижний носовой ход и трахею в момент вдоха больного.
Назотрахеальную интубацию применяют гл. обр. при челюстно-лицевых операциях, при аномалиях, деформациях лица и шеи, затрудняющих введение трубки чрез рот, и при операциях на глотке.
Интубация через трахеостому. При операциях на глотке и гортани нередко производят эндотрахеальную И. через предварительно сформированную трахеостому. При этом используют трубку для трахеи с надувной манжетой- обтуратором для создания герметичности трахеи.
Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметизма дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при операциях на высоте легочного кровотечения, для облегчения технического выполнения операции.
Для профилактики осложнений важно установить и фиксировать эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки в правильном положении, контролируя визуально (по экскурсиям грудной клетки), аускультативно или рентгенологически. В течение наркоза необходимо следить за проходимостью трубок, предупреждая смещение, перегибы, сдавление, закупорку.
Осложнения при интубации. Осложнения во время операции при И. возникают при несоблюдении необходимых условий: при слабом угнетении рефлекторной возбудимости гортани и ослаблении мышц, ненормальном положении больного, аномалиях высоких дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, "отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. может случиться повреждения зубов, слизистой оболочки глотки, нижней челюсти и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением.
И. на фоне апноэ св. - сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей ходящего нерва при слабом угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларипгоспазму, нарушению сердечной деятельности. После травматичной И., при приминении трубок огромного диаметра, при сильном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отёка гортани, ларингостеноза вплоть до асфиксии; в течение нескольких суток после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.
Частая ошибка - введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.
В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого - кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубже лежащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту. Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационой гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через - недель после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.
Уход за интубированным больным. Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности - проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.
Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.
