Первичная хирургическая обработка черепно мозговых ран. Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы

Анатомическое обоснование оперативных вмешательств на черепе.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на своде черепа, в том или ином виде были известны еще в древности со времен Гиппократа и Цельса.

Человеческий череп представляет собой замкнутую костную коробку, по своей форме приближающуюся к сферической. Составляющие его кости соединены между собой швами, окостенение которых происходит в период от 20 до 45 лет.

Мозг человека, представляющий полужидкую эластическую массу, зашищен от повреждений целым рядом сложных анатомических образований, к числу которых относятся: кости черепа, мозговые оболочки и спиномозговая жидкость.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушке сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchea superior.

В мозговом отделе, различают свод и основание черепа.

На своде черепа выделяют т р и области: regio fronto-parieto-occipitalis, regio temporalis и regio mastoidea.

Головной мозг, расположенный в полости черепа, имеет четыре основных анатомо-хирургических особенностей, в значительной мере определяющие патогенез и клинику его заболеваний.

1. Мозг хорошо зашищен от механических воздействий внешней среды. Кроме прочных костей свода и основания имеется и внутренний скелет мозга, представленный твердой мозговой оболочкой и ее отрогами (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), а также цереброспинальной жидкостью, заполняющей желудочки и субарахноидальное пространство. Мозг как бы плавает в упругой водяной среде.

Есть, впрочем, в этом и уязвимое обстоятельство. Мозг, будучи полужидким, как и ликвор его окружающий, несжимаем, что определяет такие особенности патологии при травме, как сотрясение, противоударные повреждения, а также ущемление ствола мозга в области tentorium при его скручивании, например, при ударе в челюсть (нок-аут).

2. Мозг защищен от попадания изнутри, из крови, вредных химических веществ (ксенобиотиков) или токсических метаболитов, что связано с наличием так называемого гематоэнцефалического барьера.

Особенностями этого барьера, представленного эндотелием мозговых капилляров, является способность свободно пропускать жирорастворимые соединения, которые могут адсорбироваться огромной липидной массой мозга (1,5-2 кг) и в случае их токсичности (наркотики, алкоголь, аммиак, церебротоксины при циррозах печени и т.д.) приводить к мозговой коме. Барьер, следует заметить, отсутствует в зоне нейроэндокринных образований (гипофиз, таламус) и задних корешков спинного мозга.

3. Мозг защищен от антигенных воздействий. В обычных условиях в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови. В иммунном отношении мозг отнесен к так называемым "привилегированным" местам. Кусочки аллогенной ткани, пересаженные в мозг (как и в переднюю камеру глаза), не отторгаются. Это обстоятельство с одной стороны создает предпосылки для трансплантации мозга, по крайней мере нейросекреторных его отделов (пересадка гипофиза, ядер мозга). (Впрочем, такого рода пересадки пока не имеют успеха). С другой стороны иммунная изолированность мозга является одной из причин развития многих аутоиммунных заболеваний мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и группы демиелинизирующих заболеваний (болезнь Пика, атаксия-телеангиэктазия и т.д.). Этим же объясняется и особая тяжесть течения внутричерепной инфекции, т.к. мозг имеет сравнительно слабую иммунную защиту.

4. Мозг отличается высоким уровнем энергоснабжения. Составляя всего 2% веса тела, мозг потребляет 18-20% всей циркулирующей крови. Этим обеспечивается исключительно высокая активность обмена в тканях мозга, особенно в его корковых образованях, что и определяет его необычайную чувствительность к обескровливанию.

Необходимо помнить, что кровоснабжение головного мозга и венозный отток от него представляют определенную особенность в сравнение с другими органами человеческого тела. Так, артериальная кровь к головному мозгу поступает из 4 источников: 2 внутренних сонных артерий и 2 позвоночных; при этом в норме по сонным артериям поступает 2/3, а по позвоночным 1/3 минутного объема кровотока.

Поэтому прогрессивно текущая окклюзия одной из внутренних сонных артерий при атеросклерозе или же ее перевязка приводят к необратимым состояниям, несмотря на наличие хороших анастомозов с системой противоположенной стороны в области Веллизиева круга. При постепенном же процессе окклюзии в одной из внутренних сонных артерий развиваются анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и ветвями наружной сонной, например, в области Гассерова узла (через a.meningea media) и в области глазницы (через a.supraorbitalis и a.ophthalmica).

"Мертвое время ишемии" для мозга составляет не более 10 минут. Именно поэтому при любом повреждении мозга на первый план выдвигается лечебная триада: восстановление дыхания, остановка кровотечения и поднятие артериального давления. Наконец, следует упоминуть, что в настоящее время принято считать, что смерть мозга, определяемая по отсутствию биотоков (нулевая энцефалограмма), является абсолютным критерием смерти организма. Это положение вошло в закон о трансплантации органов и тканей, принятый в конце 1992 года.

Пути венозного оттока из головного мозга имеют определенную анатомическую особенность, которая позволяет быстро регулировать внутричерепное кровообращение. Мелкие вены из вещества мозга собираются в более крупные, расположенные в мягкой мозговой оболочке и формируют с обеих сторон v.cerebri magna, которые впадают в крупные венозные вместилища, какими являются синусы твердой мозговой оболочки. Последние сливаются в confluens sinuum откуда отток венозной крови происходит через меньшего диаметра поперечные и сигмовидные синусы во внутренние яремные вены, которые, обладая мышечной стенкой, способны сокращаться и регулировать таким образом отток крови от головного мозга.

Важную роль в регуляции внутричерепного давления играет связь венозных синусов твердой мозговой оболочки посредством диплоэтических вен, через анастомозы вен лица с венами мягких покровов черепа. Наличие такой связи обеспечивает при повышении внутричерепного давления сброс крови в систему наружной яремной вены.

Следует иметь в виду, что при затруднениях тока крови в венах лица, наличие анастомозов между v.angularis и v.ophthalmica создает возможность возникновения кровотока в обратном направлении, чем можно объяснить иногда проникновение инфицированных метастазов в sinus cavernosus при фурункулах верхней губы, флегмонах щечного жирового комка и др.

Важное место в обеспечении функции головного мозга занимает цереброспинальная жидкость (ликвор), являющаяся составной частью его обменной среды вместе с кровью и лимфой.

Что же представляет собой ликворная система мозга?

Ликворная система структурно состоит: из желудочков мозга, цистерн и субарахноидальных щелей между оболочками мозга, содержащих цереброспинальную жидкость.

Между этими образованиями существует постоянный обмен и поддерживается единый уровень давления. Основная часть ликвора продуцируется хориоидальными сплетениями боковых желудочков мозга.

Кроме боковых желудочков мозга, ликвор продуцируют сплетения, расположенные на дней III и IY желудочков.

Ликворообрашение представляет большой интерес для понимания некоторых заболеваний, связанных с расстройством оттока цереброспинальной жидкости.

Из боковых желудочков мозга цереброспинальная жидкость проходит в III-й желудочек через межжелудочновые (монроевы)отверстия.

Из III-го желудочка ликвор проникает по сильвиеву водопроводу в IY-й желудочек, соединенный через

Срединное отверстие (отверстие Мажанди) с большой затылочой цистерной,и через д в а боковых отверстия (отверстия Люшка) ликворная система связана с субарахноидальным пространством.

В ликворообращении при отеке мозга играют важную роль пахионовые грануляции - выросты мягкой мозговой оболочки, врастающие в стенки синусов. Особенно они выражены на стенках верхнего сагитального синуса.

При наличии задержки оттока ликвора повышается внутричерепное давление и происходит отток жидкости в полость венозных синусов и, наоборот, при истечении ликвора жидкая часть крови восполняет в некоторой мере утраченную цереброспинальную жидкость в желудочках.

Кости свода состоят из двух слоев: компактного вещества и заключенной между ними губчатой ткани. Последняя богата венозными сосудами (v.diploicae), сообщающимся с венами, находящимися в полости черепа, в частности с венозными синусами, а также с подкожными венами, при помощи эмиссариев, достигающих иногда значительных размеров.

Череп прикрыт со всех сторон мышцами, от которых идут сухожильные растяжения, образующие общий апоневротический шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа. Между апоневротическим шлемом и надкостницей находится рыхлый слой клетчатки, в то время как с кожей черепа апоневротический шлем связан плотными вертикальными фиброзными перемычками. Этим можно объяснить факты тотального скальпирования черепа - отрывов кожи с galea aponeurotica от надкостницы и трудности остановки кровотечения при разрезах кожи головы, т.к. сосуды, заключенные между фиброзными перемычками, не спадаются, а зияют.

Травмы головного мозга относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровотечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематом необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождается сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m.frontalis и m.occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не защищать сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Разрезы мягких тканей черепа производятся до кости и, в силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей, всегда в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза, шадящее крупные сосудистые стволы, не предохраняет от обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, неспадающихся вследствие анатомических особенностей.

Поэтому сколько-нибудь значительному разрезу должна предшествовать предварительная остановка кровотечения.

Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Гейденгайн.

Техника этого шва заключается в следующем: область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом в захлестку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним (по отношению к разрезу). При этом иглой проникают до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Игла с толстой щелковой нитью выводится на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, и следующий вкол производится с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимается на 8-10 день.

Узловатый шов но только в один ряд, кнаружи от предполагаемого разреза. При этом, первый и последние швы должны заходить за начало и конец разреза. Надо иметь в виду, что при стягивании шва Гаккера или Гейденгайна происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует производить отступя где-то на 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.

Гематомы

При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографо-анатомические варианты скопления крови:

1. Скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, приводит к образованию так называемой эпидуральной гематомы. Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают мозг. Сдавление мозга может наблюдаться лишь при повреждении a.meningea media.

Само собой разумеется, что при эпидуральных гематомах люмбальная пункция не покажет признаков наличия крови в ликворе.

2. Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками приводит к образованию субдуральной гематомы. В этих случаях гематомы развиваются более интенсивно, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки. При люмбальной пункции наблюдаются признаки крови в спиномозговой жидкости.

3. Скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочкой приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Хотя сдавление мозга наступает не так быстро при спиномозговой пункции в ликворе находят элементы крови (эритроциты).

Наиболее опасны гематомы у основания мозга:

во - первых, они исходят из крупных сосудов (ветвей - виллизиева круга, синусов твердой мозговой оболочки и др.).

в о - вторых, эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IY с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков мозга. Данная компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров крообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путем люмбальной пункции.

Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений.

Все черепно-мозговые ранения можно разделить на 2 группы:

1. Непроникающие переломы костей свода, так называемые компрессионые ранения черепа, для которых характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.

Если имеются осколки, внедреющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнимать и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушиивают наглухо.

При этом твердую мозговую оболочку не рассекают, а кожу зашивают наглухо.

Непроникающие ранения в свою очередь делят на:

а) ранения мягких тканей черепа; и

б) ранения мягких тканей с костями черепа;

2. Проникающие переломы костей черепа характеризуются нарушением целостности твердой мозговой оболочки с повреждением головного мозга.

В этих случаях рассекают твердую мозговую оболочку и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую мозговую оболочку не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.

Раненные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения.

Однако, справедливости ради необходимо отметить, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут быть более растянуты, во времени по сравнению с обработкой ран конечностей, ввиду большей стойкости мягких тканей черепа к инфекции.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IY пары черепно-мозговых нервов. При повреждении n.oculomotorius отмечается расходящееся косогллазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n.olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение YII и YIII пары нервов; потеря слуха, или гемипарез мимической мускулатуры.

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n.glossopharyngeus), дыхания (n.vagus) и парез m.trapezius (n.accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Пластические операции на коже.

Пластические операции на коже применялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств.

Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке;

3) свободная пересадка лоскутов кожи.

Замещение дефектов кожи местными тканями.

Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.

Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.

Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.)

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В.П.Филатова.

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи.

Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.

Двумя параллельными разрезами, нсколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля - передняя брюшная стенка. В стебельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Тренировка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез.

После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения.

Свободная пересадка кожи.

Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины - 0,4-0,6 мм (способы Янович-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова).

СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ СВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОТТОРГНУТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ по В.К.КРАСОВИТОВУ.

Еще задолго до появления научно-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.

Еще в 1884 году Гуссенбауер первый высказал мысль о целесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран головы, применив для этой цели ту жу кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.

И только в 1893 г. Ригер вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Бруннер, Гейнеке, Тайм, Генитц, Клапп), но все они носили характер кузуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.

В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии проф. В.К.Красовитов предложил свой оригинальный способ свободной кожной пластики.

Сущность способа заключается в том, что в качестве материала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совершенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.

Оригинальность способа В.К.Красовитова заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частичную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сорванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую негодной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфицированного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови - к жизненно-необходимым слоям кожи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.

Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живучесть же эпидермиса крайне велика.

1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, явдляется первичная кожная пластика;

2. Первичная кожная пластика объединяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела;

3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вторичная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплантантов;

4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:

Во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;

Во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совершенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутопластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, осложненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.

В-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе обреченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы.

5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффективным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки заживления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать обширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна.

6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпирований стоп, где "обертывание" их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ампутации.

7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами.

8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, особенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закрытие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью.

Способы остановки кровотечений из поврежденных синусов.

При оскольчатых переломах нужно помнить о возможности возникновения синусного кровотечения.

Если ушить рану не удается, остановка кровотечения из венозных синусов осуществляется с помощью тампонады синуса кусочком мышцы, путем подшивания мышцы или тугой тампонадой марлевым и турундами по Микуличу.

При небольших повреждениях синуса кровотечение останавливается путем ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами или с помощью пластики синуса путем расслоения твердой мозговой оболочки по Н.Н.Бурденко.

При обширных разрушениях стенки венозного синуса или полном его разрыве хирург вынужден производить его перевязку. Для этого используют большую круглую иглу, с помощью которой под основание синуса подводят щелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения, после чего последние перевязывают.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в течение первых 3-х суток относится к ранней первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в в течение 4-6-ти суток относится - к отсроченной первичной хирургической обработке;

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в после 6-ти суток относится - к поздней первичной хирургической обработке;

Схема Кренлейна-Брюсовой.

Знание проекции основных борозд, извилин и сосудов мозга на покровы головы имеет большое практическое значение,т.к. позволяет определить место трепанации для доступа к тому или иному отделу головного мозга. С этой целью предложен ряд схем черепно-мозговой топографии.

Первое солидное исследование в этом направлении принадлежит нашему отечественнику в 1873 г. К.Ф.Гепнеру.

В настоящее время довольно широкое распространение получила относительно простая схема черепно-мозговой топографии, предложенная Кренлейном.

Используя эту схему на кожу головы наносятся 6 основных линий:

1. Верхняя горизонтальная по верхнему краю глазницы параллельно нижней;

2. Нижняя горизонтальная, соединяющая нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода;

3. Передняя вертикальная - через середину скуловой дуги;

4. Средняя вертикальная - через середину суставной головки нижней челюсти;

5. Задняя вертикальная - через заднюю точку основания сосцевидного отростка.

Сагиттальная - от середины переносицы к наружному затылочному бугру (по ходу стреловидного шва);

6. Проекция сильвиевой борозды совпадает с линией, разделяющей пополам угол, образованный верхней горизонталью и проекционной линией центральной извилины;

7. Проекция ролландовой (предцентральной) борозды головного мозга строится из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной к точке пересечения задней вертикальной с сагитальной. Отрезок этой линии между средней и задней вертикалями определяет длину центральной борозды.

Проекцию главного ствола a.meningea media, находится на пересечении верхней горизонтали с передней вертикалью.

По этой схеме изгибы a.corotis int. проецируются в передненижнем четырех угольнике (Бергмана).

Проекция а.cerebri ant. совпадает с третьей горизонталь (линия Брюсовой).

Нейрохирургический инструментарий.

Нейрохирургические операции требуют специального оборудования и инструментария. Для выполнения черепно-мозговых операций необходимо иметь: ручной трепан (коловорот) с набором пикообразных, шаровидных и конусовидных фрез различного диаметра; проволочные пилы Джильи и Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Дальгрена, костные кусачки Люэра, Борхарда, Янсена и др.; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков, иглы для люмбальной пункции и др.

Костно-пластическая и резекционная трепанация черепа.

Рассмотрев в общих чертах хирургическую анатомию черепа и головного мозга, перейдем теперь к изложению основных принципов хирургических вмешательств на черепе и его содержимом.

Основным видом оперативного доступа к мозгу и его оболочкам является трепанация (вскрытие полости) черепа.

Трепанация является одной из самых старых операций, так как ее производили еще в доисторические времена. Об этом свидетельствуют находки черепов, которые сделали генерал Фейдерб в Рокние (Алжир), Энгельгард на острове Фальстро, барон ф. Бейв пещерах Petit Мorin и др.

Первое, что мы знаем об этой операции из более поздней эпохи, принадлежит Гиппократу, который просверлил череп до мозговой оболочки с помощью венечного трепана.

Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляется двумя методами: костнопластическим и резекционным.

При костно-пластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном - костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Остеопластическая краниотомия была экспериментально разработана Вольфом еще в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвел эту операцию на больном, она вошла в обиход хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.

Остеопластическую краниотомию можно осуществить 2 способами:

1) старый способ Вагнера-Вольфа, заключающийся в одномоментном выкраивании подковообразного кожно-надкостнично - костного лоскута, висящего на узкой общей кожно-надкостничной ножке.

Недостатком одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру - Вольфу является то, что приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничный ножки лоскута, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что естественно приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.

Для устранения этих недостатков в 1929 г. Зуттером, а затем Оливекроном (Olivecrona) было предложено:

2) раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующими скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Техника трепанации черепа по Оливекрону позволяет сделать более широкое отверстие в черепной коробке и устраняет опасности ушемления мягких тканей лоскута.

Эта методика почти избавляет от послеоперационной ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.

Однако нередко трепанация применяется с целью снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда не представляет возможности устранить основное заболевание. Такую трепанацию вызывают декомпрессивной.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу отличается от костнопластической трепанации тем, что при этой операции удаляют костную пластинку и после операции дефект черепной коробки остается прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.

Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от поверхности полушарий головного мозга.

Техника операции: соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивается кожно-апоневротический лоскут основанием обращенным книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон. Мышцу растягивают крючками и тем самым обнажают костную пластинку на площади диаметром 5-6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны.

В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и выпускают 30-40 мл спинномозговой жидкости.

При открытых повреждениях костей черепа доступы в его полость осуществляются главным образом через рану, т.е. путем удаления поврежденных краев костной пластинки. В этих случаях перед врачом возникает весьма трудный вопрос о способах закрытии дефектов черепной коробки, чтобы предупредить развитие мозговых грыж или пролабирования прилигающих отделов мозга.

Краниопластика.

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляется значительно позднее в специализированных учреждениях, где применяются различные методы ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.

Пластическое закрытие дефектов в области головы производятся на мягких тканях, твердой мозговой оболочке и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантанта.

На костях пластические операции предпринимаются по функциональным и косметическим показаниям для закрытия врожденных дефектов (мозговая грыжа, чаще у детей) или же после ранений.

Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут служить причиной появления таких состояний, как эпилептические припадки, упорные головные боли и т.д.

Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа.

Пластика дефектов черепа может быть осуществлена путем трансплантации костных пластинок, взятых у больного, то есть методом аутопластики.

Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (без надкостницы) предложена А.Л.Поленовым.

При хорошем моделировании трансплантанта последний держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия и через них щелком фиксируют трансплантант.

По непосредственным и отдаленным результатам, способ не уступает предложению Кютнера - перенесению свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Указанный метод пригоден для покрытия относительно небольших дефектов.

Существует также способ В.И.Добротворского - замещения дефекта с помощью костной пластинки - ребром больного.

Суть метода заключается в резекции необходимого участка ребра (с сохранением передней части надкостницы). Замещение дефекта ребром благодаря своей форме и кривизне, соответствующей кривизне свода черепа, является материалом более удобным, чем куски tibia и др. кости.

Недостатком способа является частичное или полное рассасывание пересаженной кости, замещающейся соединительнотканным рубцом.

Замещение дефектов твердой мозговой оболочки до сих пор, несмотря на всестороннюю разработку, остается в нейрохирургии вопросом незаконченным. Всякое сращение между dura mater и pia mater и мозгом, которое является раздражающим моментом для мозга, будучи ликвидированное оперативным путем, образуется вновь.

Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки проводят в случаях, когда для прекрашения истечения спиномозговой жидкости, необходимо достигнуть герметического закрытия субдурального пространства, а также предупредить или устранить возможность выпадения мозга.

Н.Н.Бурденко предложил метод закрытия дефекта твердой мозговой оболочки наружным листком dura mater.

Предложение Н.Н.Бурденко основано на идее Брюнинга, доказавшего возможность расщепления dura mater на два листка.

Суть данного предложения заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхостный листок твердой мозговой оболочки, отпрепаровывают его в виде соответствующей формы лоскута (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов полиметилметакрилата, поливинила и пластмассы (например, плексиглас, полиэтилен, стиракрил и др.), которые легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей и не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

Но аллопластика дает успехи при закрытиях дефекта черепа размером до 5 х 6 см; дефекты большей величины закрыть обычно не удается.

ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ГЛАВА 9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.

Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).

Обезболивание (рис. 9.1): местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом крово- течение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или

Рис. 9.1. Схема проведения местной анестезии покровов черепа (из: Угрюмов В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.,1959):

а - инфильтрационная анестезия: 1 - в подкожной жировой клетчатке; 2 - в подапоневротической клетчатке; 3 - в поднадкостничной клетчатке. б - проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 - лобный нерв; 2 - надглазничный нерв; 3 - скуловисочный нерв; 4 - ушно-височный нерв; 5 - большой ушной нерв; 6 - большой затылочный нерв

применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.

При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.

При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим

их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы (рис. 9.2). Начинается с расширенной обработки мягких тканей,

Рис. 9.2. Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из: Вишневский А.А., .Шрайбер М.И, 1975): 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки

шем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов раны, прибегают к искусственному повышению внутричерепного давления с помощью придания возвышенного положения ножному концу операционного стола либо покашливания или натуживания больного, либо временным прижатием яремных вен. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.

При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.

9.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОКРОВОВ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под наркозом.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны лобно-теменно-затылочной области. Производят разрез кожи в теменной и затылочной областях через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. В лобной области разрез кожи осуществляется с учетом предполагаемого эстетического результата операции и проходит по естественным кожным складкам. Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостничном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) производят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляют перевязкой или диатермокоагуляцией кро- воточащих сосудов. После вскрытия и ревизии гнойного очага производят эвакуацию гнойного экссудата. Гнойную полость промывают растворами антисептиков, рану дренируют резиновыми полосками либо трубчатым дренажем.

Операция вскрытия абсцесса и флегмоны височной области. Височное пространство включает поверхностные, средние и глубокие слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний - между апоневрозом и собственно мышцей, глубокий - между височной мышцей и надкостницей. Эти анатомические особенности строения височной области определяют особенности клинического течения воспалительных процессов этой локализации.

При локализации гнойной полости в подкожной жировой клетчатке выполняют радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Выделяют, перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену или их крупные ветви. После вскрытия и ревизии гнойной полости производят эвакуацию экссудата и многократно промывают полость растворами антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.

Операция вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области. Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят кровоостанав- ливающий зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг. Эвакуируют гнойный экссудат. После многократного промывания гнойной полости растворами антисептиков в рану вводят дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой трубки.

Вскрытие абсцесса и флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный или дугообразный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и припод- няв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на

всем протяжении раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Рану многократно промывают растворами антисептиков. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага. В рану вводят дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки или трубчатый дренаж.

Операция вскрытия абсцесса подмышечного клетчаточного пространства височной области. Проводят радиальный через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной области по линии прикрепления височной мышцы. При обнаружении в ране поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага. Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом и проникают в подмышечное клетчаточное пространство. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гной. Вводят через операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков или осуществлять ее вакуумное дренирование.

Операция вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вены. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль linea temporalis superior. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами или осуществлять вакуумное дренирование.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

9.3.1. Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

(рис. 9.3).

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При проведении местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и надкостница.

Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

Рис. 9.3. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при краниотомиях (из: Угрюмов В.М., Жагрин А.Г., 1969):

а - для доступа к конвекситальной поверхности лобной доли и латеральнобазальным ее отделам; б - для бокового одностороннего доступа к передней черепной ямке; в - для доступа к конвекситальной поверхности теменной доли мозга; г - для доступа в межполушарную щель средней трети верхнего продольного синуса; д - для доступа к височной доле и средней черепной ямке; е - для доступа к затылочной доле

Рис. 9.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - кожно-апоневротический лоскут откинут, рассекается мышца и надкостница; 2 - образованы фрезевые отверстия, кость перепиливается проволочной пилой над проводником; 3 - проведение проводника между костью и твердой мозговой оболочкой; 4 - кожно-апоневротический и костно- мышечно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая оболочка; 5 - вскрыта твердая мозговая оболочка

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей. Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут.

Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится по жизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного трепанационного отверстия).

Положение больного - на боку, противоположном трепанации.

Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

Рис. 9.5. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу (из: Матюшин И.Ф., 1982): 1 - образовано трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2 - твердая мозговая оболочка рассечена, 3 - послойное ушивание раны

Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7 см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют люм- бальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не ушивают!

9.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

9.1. При выполнении костно-пластической трепанации в лобной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лос- кут с целью сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Латерально.

4. Медиально.

9.2. При выполнении костно-пластической трепанации в теменновисочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневроти- ческий лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вперед.

4. Назад.

9.3. При выполнении костно-пластической трепанации в затылочной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:

1. Вверх.

2. Вниз.

3. Вправо.

4. Влево.

9.4. Для остановки кровотечения из ран или разрезов мягких тканей головы применяются два способа из перечисленных:

1. Клипирование.

2. Лигирование.

3. Наложение шва.

4. Тампонада.

5. Электрокоагуляция.

9.5. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа применяются два способа из перечисленных:

1. Втирание воскосодержащей пасты.

2. Клипирование.

3. Орошение раны перекисью водорода.

4. Перевязка.

5. Электрокоагуляция.

9.6. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки применяются три способа из перечисленных:

1. Втирание пасты.

2. Клипирование.

3. Наложение шва.

4. Перевязка.

5. Тампонада.

6. Электрокоагуляция.

9.7. При костно-пластической трепанации черепа количество фрезевых отверстий, накладываемых для выкраивания костного лоскута, равно:

1. 3-4.

2. 4-5.

3. 5-6.

4. 6-7.

5. 7-8.

9.8. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен интраназальный доступ, осуществляемый через:

1. Решетчатую пластинку решетчатой кости.

2. Ячейки лабиринта решетчатой кости.

3. Пазуху тела клиновидной кости.

4. Большое крыло клиновидной кости.

5. Малое крыло клиновидной кости.

9.9. Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом «очков», ликворею из носа. Поставьте предварительный диагноз:

1. Перелом свода черепа.

2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке.

3. Перелом основания черепа в средней черепной ямке.

4. Перелом основания черепа в задней черепной ямке.

9.10. Больной с тупой травмой височной области поступил в травматологическое отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее

Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без поврежде­ния твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гема­томы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку. Из-за альвеолярного строения последней подкожные гематомы резко выпячивают кожу. Они очень эластичны (при пальпации их форма незначительно изменяется и быст­ро восстанавливается), имеют четкие контуры, не распространяются на прилегаю­щие участки. Гематомы, возникающие под апоневротическим шлемом, мягкие (при пальпации остаются вмятины), не имеют четких границ, легко распространяются на всю поверхность свода. Поднадкостничные гематомы мягкие. Контуры таких гема­том совпадают с границами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Нагноение гематом опасно в связи с риском проникновения инфекции в полость черепа через эмиссарные вены.

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как их артерии и вены растянуты соединительнотканными перемычками, сращен­ными с их адвентицией. В случае нарушения целостности сосуды зияют и кровоточат. Эта особенность обусловливает также риск воздушной эмболии из-за засасывания воздуха в открытые просветы сосудов. Если рану не зашить во время первичной обработки, то через 5-6 дней в результате фиброза мышц и апоневроза стянуть края раны не удается.

Сроки ПХО черепно-мозговых ран могут превышать такие при ранениях другой локализации, поскольку мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению ин­фекции. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4-6 суток - к отсроченной ПХО, а после 6 суток - к поздней ПХО. Противопоказаниями к являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.

Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.

Техника операции. Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов че­репа иссекают послойно на ширину 0,3-0,5 см дугообразным разрезом с учетом расположения магистральных сосудов и нервов. Если надкостница и кость, лежащая под ней, не повреждены, их сохраняют. Из раны удаляют не­жизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела. После этого ее про­мывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. При переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные обломки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, не удаляют. Де­фект кости с помощью кусачек расширяют и выравнивают его края. Проводят гемостаз. Если твердая оболочка головного мозга не повреждена и нет субдуральной гематомы, ее не разрезают. Если же твердая оболочка головного мозга напряжена, не пульсирует и сквозь нее просматривается гематома, нужно отсосать гематому через иглу. В случае свертывания крови в твердой обо­лочке делают линейный или крестообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымы­вают струей изотонического раствора натрия хлорида или удаляют мар­левым шариком. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую обо­лочку наглухо зашивают.

Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаля­ют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют, повышая внутричерепное давление благодаря сдавлению яремных вен, и промывают его струей асептического раствора. Для выявления в ране костных об­ломков или других инородных тел очень осторожно выполняют зондирование раны с помошью легкого зонда или кончиком пальца. Если инородное тело удалить из раневого канала не удается, применяют пассивную тактику. Проводят гемостаз. Твер­дую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швами. Большие дефекты твердой оболочки головного мозга закрывают лоскутом расслоенной твер­дой оболочки, другие виды трансплантатов и эксплантаты не применяются.

Способы закрытия костного дефекта:

Аутопластика участком кортикального слоя кости. На своде черепа рядом с дефектом разрезают надкостницу и выкраивают лоскут. С помощью долота сбивают наружную пластинку кости, расположенную под выкроенным лоскутом надкостницы. Отворачивают надкостнично-костную пластинку, перемещают ее на костный дефект и закрепляют швами к надкостнице. Кожный лоскут пришивают на место.
Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата. Кусок ребра нужной длины резектируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности. Костный дефект черепа освобождают от рубца, пластинку ребра вкла­дывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующие углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкост­ницу швами закрепляют костный трансплантат.
Эксплантация с использованием пластинок из полимеров и акриловых смол. Вы­резают рубцы и выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы возле операци­онного стола готовят пластинку соответствующих формы и размеров с учетом кри­визны костей черепа.

Во время операций с раскрытием полости черепа в нее вводят приточно-отточную систему (гипотензия мозга, ), а в субдуральное пространство - воздух (профилактика спаек, усиление выработки спинномозговой жидкости).

Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для останов­ки кровотечения из сосудов мягких тка­ней свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего - прошивные лигатуры или приме­няют электрокоагуляцию. В случае силь­ных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровоте­чения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну-Гаккеру. По ука­занной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие ткани с сосудами. Иглу с толстой шелковой нитью выводят на расстоянии 1,5-2 см от места ее вкалывания, а следующее вкалывание выполняют с таким расчетом, что­бы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов снимают на 8-10-й день.

Кровотечение из вен губчатого слоя костей и эмиссарных вен останавливают, прижав тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода, или втирая воско­вую пасту в поверхность кровоточащей кости.

Для остановки кровотечения из со­суда твердой оболочки головного мозга оба его конца прошивают и перевязыва­ют или накладывают клипсы.

Кровотечение из сосудов головного мозга останавливают путем коагуляции поврежденных сосудов. Для остановки кровотечения из крупной артерии на оба ее конца накладывают клипсы; если кро­воточит крупная вена, се перевязывают лигатурой.

Метод остановки кровотечения из пазух твердой оболочки головного мозга выбирают в зависимости от характера ранения. Так, при незначительных или средней степени повреждениях верхней стенки пазух чаше всего применяется биологическая тампонада дефекта кусочком мышцы или подшивается мышца к дефекту. Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения пазухи. Если кровотечение не прекращает­ся, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твердой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами. При незначительных повреждениях на­ружной стенки венозной пазухи кровотечение останавливают, зашивая рану отде­льными узловыми швами.

Если повреждены латеральные стенки пазухи, прибегают к тугой тампонаде ее просвета марлевыми турундами. Длинные марлевые ленты укладывают над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения пазу­хи, вкладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой оболочкой головного мозга, что позволяет прижать верхнюю стенку пазухи к нижней. Это спо­собствует ее сужению и образованию тромба в месте сжимания. Турунды вытягива­ют через 12-14 дней.

В некоторых случаях рану пазухи удается закрыть лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой оболочки головного мозга по Бурденко. Накладывать сосудистый шов на пазуху можно лишь при небольших линейных разры­вах ее верхней стенки.

При значительном разрушении стенки венозной пазухи и невозможности за­шить место повреждения прибегают к перевязыванию пазухи. Прижав указатель­ным пальцем или тампоном видимый дефект, достигают временного гемостаза. После этого дефект в кости быстро расширяют с помошью кусачек с таким расче­том. чтобы пазуха была открыта на большом протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5-2 см, твердую оболочку головного мозга надрезают с обеих сторон параллельно пазухе. Через эти разрезы иглой проводят две лигатуры на глубину 5 см и перевязывают пазуху впереди и сзади места разрыва. После этого перевя­зывают все вены, которые впадают в поврежденную область пазухи.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Классификация травм головы

а) закрытые – не нарушена целостность кожных покровов

б) открытые – нарушена целостность кожных покровов

1. проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки
2. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки

ПХО ран головы

а) ранняя – в течение первых 3 суток после травмы

б) отсроченная – в течение 4-6 суток после травмы

в) поздняя – после 6 суток от момента травмы

Техника обработки открытых ран:

1. Рентгенограмма в двух проекциях для выявления возможных осколков и переломов
2. Волосы на месте травмы сбривают, обрабатывают и ограничивают операционное поле
3. Экономно иссекают края разможенных тканей (края раны). При скальпированных ранах лоскут не иссекается.
4. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее антисептиком.
5. Кусачками расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.
6. Осматривают дно раны, при обнаружении осколков кости извлекают их лопаточкой.
7. Оценивают состояние твердой мозговой оболочки (в норме: хорошо пульсирует, нормального цвета)

а) не повреждена – не рассекается

б) напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола пытаемся аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома возникает вновь – рассекаем твердую мозговую оболочку, перевязываем или клипируем кровоточащие сосуды, удаляем кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида и марлевых шариков.

в) повреждена при ранении: начинаем с осторожного удаления внедрившихся в твердую мозговую оболочку осколков кости ® экономно иссекаем края дефекта твердой мозговой оболочки ® разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляем струей физраствора ® обрабатываем раны головного мозга (сдавливаем яремные вены для повышения внутричерепного давления – это приводит к выделению мелких фрагментов костей и мозгового детрита), выполняем гемостаз ® рану твердой мозговой оболочки ушиваем наглухо

NB! Возможности повреждение венозного синуса осколком и возникновение кровоточения после удаления осколка кости.

1. Наглухо ушиваем раны мягких тканей головы.

Техника обработки закрытых ран:

1. Положение больного на спине или на противоположном стороне повреждения боку.
2. Разрез в зависимости от анатомо-топографических особенностей области повреждения.
3. При осмотре повреждения кости выясняют размеры ее фрагментов, их положение и отношение к твердой мозговой оболочке. Все осколки, не связанные с надкостницей, удаляют. Крупные осколки, при хорошо сохранившейся связи с надкостницей, могут быть оставлены (особенно у детей). Для этого их аккуратно приподнимают из раны, производят осмотр твердой мозговой оболочки для оценки ее состояния и укладывают осколки на место
4. Раны покровов черепа ушиваются наглухо

Открытое повреждение черепа является жизненным показанием к хирургическому лечению. Короткий предоперационный период используют для рентгенологического исследования черепа в 2х проекциях и неврологического осмотра, которые позволяют определиться в объеме и локализации повреждений, а также для минимальной подготовки больного к операции. При поступлении раненого в голову в неспециализированное учреждение в условиях военного времени операция может быть отложена на 12-24 часа при отсутствии продолжающегося кровотечения или сдавления мозга. При транспортировке, сортировке, первичной медицинской помощи важным принципом является запрет на извлечение любых инородных тел из ран черепа. Так как инородное тело может тампонировать рану синуса, желудочков мозга, крупного сосуда, извлекать инородное тело из раны черепа может только оперирующий хирург у больного на операционном столе.
Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией. После сбривания волос и обработки кожи, описанных в предыдущем разделе, приступают к хирургической обработке раны. Неглубокие раны мягких тканей свода черепа без повреждения galea aponeurotica обычно не зияют, тогда как раны с повреждением апоневротического шлема зияют широко - края раны разводит сокращающаяся лобно-теменно-затылочная мышца. Поэтому при иссечении нежизнеспособных краев раны (ушибленных, рваных, обожженных и т.п.) стараются максимально сберечь мягкие ткани. Ряд авторов (В.Д. Тихомирова и соавт.), подчеркивая важность апоневротического шлема, считают ранения без его повреждения закрытыми, а с его дефектом - открытыми (по общепринятой классификации открытым повреждением считается рана кожи). Выполняя разрез, прижимают края раны к кости для уменьшения кровотечения. После гемостаза из мягких тканей, описанного в предыдущем разделе, осматривают рану кости черепа. Место расположения ее определит дальнейшую тактику операции. При расположении раны в проекции синусов головного мозга любые манипуляции в ране опасны
30
травмой или усугублением имеющегося повреждения синуса. В этом случае прибегают к обработке раны от периферии к центру, выполняя кольцевидную трепанацию черепа. Она заключается в наложении фрезевых отверстий вокруг места ранения, соединении их щипцами Борхарда или пилкой и удалении кольцевидного фрагмента свода черепа. В полученной ране осматривают и обрабатывают рану синуса. Если ранение не находится в проекции синуса, прибегают к обработке раны от центра к периферии. Извлекают центрально расположенные отломки кости свода пинцетом или щипцами, края костной раны скусывают кусачками Люэра для получения раны, достаточной для ревизии раны. Придают краям кости скос кнаружи.
Выполнив гемостаз из диплоэтических вен одним из описанных выше способов, осматривают твердую мозговую оболочку. Ранения черепа с нарушением ее целости в ране являются проникающими, без нарушения ее - непроникающими. Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется. Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение. Останавливают его одним из перечисленных выше способов. После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струей теплого изотонического
31

раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струей теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз.
Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением первичного глухого шва на раны мягких тканей головы с оставлением резинового выпускника под кожно-апоневротический лоскут на 12-24 часа. В противном случае рану твердой мозговой оболочки не ушивают, оставляют в полости черепа микроирригатор и ушивают лоскут мягких тканей до него.
Важным вопросом тактики лечения больных с ранами головы является решение вопроса о возможности наложения первичного шва.
Первичный шов на рану головы может быть наложен при следующих условиях (П.А. Куприянов).

• При сравнительно небольшом сроке после ранения без клинических признаков воспаления в ране.
• При полноценной хирургической обработке, если есть уверенность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и обреченных на гибель тканей удалена.
• При отсутствии инородных тел в ране.
• При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеоперационное течение.